Preguntas frecuentes sobre la solución ClaimsXten de Lyric

ClaimsXten Solution es un software de edición de reclamaciones basado en la práctica clínica que mejora las capacidades de auditoría de reclamaciones y resuelve las limitaciones del software ClaimCheck actual. ClaimsXten Solution ofrece lógica de codificación clínica y gestión de reclamaciones basada en reglas, con la capacidad de implementar políticas personalizadas de Fondos de Beneficios, así como de leer datos históricos de reclamaciones. La personalización proporciona coherencia en la gestión de las complejidades de los planes de beneficios, los contratos con proveedores y las políticas de reembolso. ClaimsXten Solution adjudicará las reclamaciones de forma más eficiente y conforme a los estándares del sector.

Los médicos, otros profesionales de la salud, hospitales ambulatorios, centros quirúrgicos ambulatorios y proveedores auxiliares que facturen reclamos en papel y electrónicos a los Fondos de Beneficios tendrán sus reclamos evaluados y procesados ​​de acuerdo con las reglas del software de auditoría de códigos de ClaimsXten Solution y la justificación clínica.

La implementación de la edición de la solución ClaimsXten no afectará las tasas de reembolso estipuladas en los contratos con los proveedores. Sin embargo, las modificaciones pueden afectar el procesamiento de una reclamación o línea de reclamación. La mayoría de las modificaciones implementadas ya se aplican a las reclamaciones actuales con el software ClaimCheck, como las directrices de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) y el Manual de Procedimientos de la Asociación Médica Estadounidense (AMA).

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) desarrollaron el NCCI para promover metodologías nacionales de codificación correcta y controlar la codificación incorrecta y los pagos incorrectos por servicios médicos. Las políticas de codificación se basan en las convenciones de codificación definidas en el Manual de Terminología de Procedimientos Actuales (CPT) de la AMA, las políticas y revisiones nacionales y locales de Medicare, las directrices de codificación desarrolladas por sociedades nacionales, la práctica médica y quirúrgica estándar y las prácticas de codificación actuales. Según el Manual de Políticas del NCCI, el NCCI incluye los siguientes tres tipos de revisiones:

1. Las ediciones de procedimiento a procedimiento del NCCI previenen el pago indebido de servicios que no deben reportarse juntos. Si un proveedor reporta los dos códigos de un par de ediciones para el mismo miembro en la misma fecha de servicio, el código de la columna uno es elegible para el pago, pero el código de la columna dos se deniega, a menos que también se reporte un modificador asociado al NCCI clínicamente apropiado.
2. Las Ediciones Médicamente Improbables (MUE) impiden el pago de una cantidad inadecuada del mismo servicio en un mismo día. Una MUE para un código del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS)/CPT es el número máximo de unidades de servicio, en la mayoría de las circunstancias, que el mismo proveedor puede reportar al mismo miembro en la misma fecha de servicio.
3. Las modificaciones de códigos complementarios consisten en una lista de códigos complementarios HCPCS y CPT con sus respectivos códigos principales. Un código complementario es elegible para pago solo si uno de sus códigos principales también lo es.

No. Los proveedores deben facturar de acuerdo con el estándar de facturación de la industria, lo que incluye el Formulario 1500 o el Formulario UB-04 CMS-1450 (UB-04) del Comité Nacional Uniforme de Reclamaciones (NUCC) de los CMS, o su equivalente electrónico, según corresponda, con la codificación correspondiente, incluyendo, entre otras, la Terminología de Procedimientos Actuales de la CIE-10, los códigos CPT, la codificación HCPCS, los modificadores correspondientes y/o el Código de Ingresos. Nota: Si al servicio o procedimiento le falta el modificador correspondiente o se reportó con el modificador incorrecto, se aplicará una corrección.

Cuando se implementen nuevas ediciones, le notificaremos a través de Conexiones de proveedores Boletín electrónico, sitio web de Fondos de Beneficios y/o Portal de Proveedores. La solución ClaimsXten se actualizará trimestralmente o según sea necesario, a medida que se publiquen nuevas modificaciones de CPT/HCPCS y NCCI, así como otros datos de CMS.

Sí. ClaimsXten Solution seguirá identificando los servicios presentados previamente junto con la reclamación actual que se está evaluando. Esto podría resultar en ajustes a las reclamaciones históricas o en la compensación correspondiente de la reclamación actual.

Estos se identifican mediante los códigos de explicación en su Explicación de Pago, así como en NaviNet. Se proporcionará una breve descripción del motivo de la edición junto con el código de explicación.

Si no está de acuerdo con una edición aplicada, deberá presentar una consulta dentro de los 180 días posteriores a la fecha de la denegación inicial de la reclamación o la determinación adversa de beneficios. Las consultas de reconsideración deben incluir una explicación del motivo de la solicitud y documentación de respaldo, como registros médicos o fuentes de referencia de la industria (tabla del NCCI, CPT/HCPC de la AMA, Red de Aprendizaje de Medicare de los CMS, etc.). Puede presentar su solicitud de reconsideración por escrito utilizando el Solicitud de reconsideración de reclamo médico Formulario. Puede enviarlo por correo postal, fax o correo electrónico a:

Correo: 1199SEIU Fondos de beneficios, Reconsideración de reclamos médicos, Apartado postal 717, Nueva York, NY 10108-0717 Fax: (646) 473-7088 Correo electrónico: MedicalRecon@1199Funds.org

Las modificaciones en la Solución ClaimsXten se componen de CPT/HCPCS con modificadores válidos, CMS, Manual de Codificación AMA y prácticas de codificación y facturación de la Iniciativa de Codificación Correcta. Mientras tanto, se pueden utilizar recursos como las tablas NCCI disponibles en el sitio web de CMS para identificar pares de códigos y la correcta aplicación de los modificadores. Para obtener más información sobre la Solución ClaimsXten, envíe un correo electrónico a Providers@1199Funds.orgDebería recibir una respuesta dentro de 24 horas.