En respuesta a la pandemia de COVID-19, los Fondos de Beneficios han cambiado temporalmente ciertas políticas para ayudar a garantizar que sus 1199SEIU Los pacientes tienen acceso a servicios médicos durante la Emergencia de Salud Pública (PHE) federal COVID-19.
Asegúrese de revisar el Sitio web de fondos Para obtener información sobre cambios y actualizaciones sobre las modificaciones temporales de las políticas implementadas por los Fondos en respuesta a la PHE. También puede llamar a nuestro Centro de Atención al Cliente al (646) 473-7160 para hablar con un representante. A continuación, encontrará preguntas frecuentes para ayudarle a comprender las normas de cobertura y los cambios de políticas vigentes.
1. ¿Cubren las pruebas de COVID-19? (Al 29/09/21)
Sí, los Fondos cubren las pruebas diagnósticas del coronavirus, así como las pruebas de anticuerpos cuando las solicite un médico. Sin embargo, no cubrirán las pruebas relacionadas con el empleo, las pruebas de anticuerpos con un diagnóstico previo confirmado de COVID-19, ni las pruebas de anticuerpos realizadas en la misma fecha que una prueba de COVID-19, ni todas las pruebas de anticuerpos realizadas a partir del 1 de noviembre de 2021. Según las directrices de codificación de los CMS, los proveedores deben usar los siguientes códigos al facturar las pruebas de COVID-19:
| Códigos de laboratorio | Código Descripción | Tipo de proveedor facturable |
| U0001 | Para la prueba de laboratorio desarrollada por los CDC | Solo laboratorio y atención de urgencias de los CDC |
| U0002 | Para pruebas de laboratorio aprobadas por la FDA desarrolladas por entidades distintas a los CDC que utilicen cualquier técnica | Laboratorio, consultorio del proveedor, atención de urgencia, instalación |
| U0003 | Para tecnologías de alta producción, pruebas de laboratorio de COVID-19 utilizando cualquier técnica | Solo laboratorio y atención de urgencias |
| U0004 | Para tecnologías de alta producción, pruebas de laboratorio de COVID-19 utilizando la técnica de sonda | Solo laboratorio y atención de urgencias |
| C9803 | Para la recolección de muestras de COVID-19 para pacientes ambulatorios en hospitales | Solo para pacientes ambulatorios del hospital |
| 86328 | Para pruebas de anticuerpos de laboratorio utilizando la técnica de múltiples pasos | Laboratorio, Centro, Consultorio del proveedor, Atención de urgencia |
| 86769 | Para pruebas de anticuerpos de laboratorio utilizando la técnica de un solo paso | Laboratorio, Centro, Consultorio del proveedor, Atención de urgencia |
| 87635 | Detección de agentes infecciosos mediante ácido nucleico (ADN o ARN) del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (enfermedad por coronavirus [COVID-19]), técnica de sonda amplificada | Laboratorio, Centro, Consultorio del proveedor, Atención de urgencia |
| 87426 | Prueba diagnóstica de antígenos de agentes infecciosos para el laboratorio | Laboratorio, solo instalaciones |
| 87811 | Prueba diagnóstica de antígenos de agentes infecciosos con observación visual directa | Laboratorio, consultorio del proveedor, atención de urgencia, instalación |
2. ¿Están eximiendo a los miembros de compartir los costos durante este período? (Al 29/09/21)
Sí, a partir del 18 de marzo de 2020, hasta el final del PHE, renunciaremos a los siguientes copagos para visitas y servicios de diagnóstico relacionados con COVID-19:
- Para miembros del Fondo de Beneficios de Atención Domiciliaria: copagos de $5/$10 para visitas al consultorio (médicos de atención primaria/especialistas); copago de $25 para pacientes hospitalizados
- Para miembros del Fondo de Beneficios del Gran Nueva York: copago de $75 para salas de emergencia
Además, no hay copago para los servicios de telesalud.
3. ¿Está cubriendo los servicios de telesalud a través de? 1199SEIU ¿Red de proveedores? (Al 29/09/21)
Sí. A partir del 18 de marzo de 2020, hasta el final del PHE, cubriremos los servicios de telesalud para su 1199SEIU Pacientes en un esfuerzo por limitar el contacto durante la crisis de COVID-19. Cubrimos consultas telefónicas, por video y otros medios virtuales para todos los servicios médicos y de salud mental elegibles, incluidos los servicios relacionados con COVID-19, excepto los servicios de telesalud proporcionados por un centro de atención de urgencias. A partir del 15 de octubre de 2021, los Fondos de Beneficios dejarán de cubrir los servicios de telesalud proporcionados por un centro de atención de urgencias y rechazarán cualquier reclamación con códigos de procedimiento o modificadores de telesalud donde el lugar de servicio sea 20.
4. ¿Las operaciones de los Fondos de Beneficios se ven afectadas por los protocolos obligatorios por COVID-19?
Las oficinas físicas de los Fondos, incluida la ubicada en 498 Seventh Avenue y West 37th Street, están abiertas y seguimos brindando servicios a los miembros de los Fondos. Animamos a los proveedores a utilizar nuestras opciones de autoservicio. Para consultar... 1199SEIU Para obtener información sobre elegibilidad del paciente, beneficios y estado de reclamo, visite nuestro portal de proveedores en www.NaviNet.net, o llame al (888) 819-1199 para conectarse con nuestro sistema automatizado de reclamos y elegibilidad disponible las 24 horas. También puede enviarnos un correo electrónico a Providers@1199Funds.org. Por favor visite el sitio web de los Fondos “Proveedores” página para actualizaciones importantes.
5. ¿Sus operaciones de procesamiento de reclamaciones se han visto afectadas por la crisis del COVID-19?
Podemos procesar todas las reclamaciones; sin embargo, las reclamaciones electrónicas requieren una intervención mínima y probablemente se procesen con mayor rapidez. Animamos a todos los proveedores a presentar las reclamaciones electrónicamente y a inscribirse en nuestro Programa de Pago por Transferencia Electrónica de Fondos (EFT), administrado por Change Healthcare. Visite nuestro sitio web. Reclamaciones página para obtener más información.
6. ¿Cómo se ven afectadas sus políticas de autorización previa y otras políticas de revisión por la crisis del COVID-19?
Vea a continuación la información para pacientes hospitalizados, ambulatorios y todos los demás servicios.
Servicios de hospitalización
Desde el 24 de marzo de 2020 hasta el 17 de junio de 2020, suspendimos temporalmente nuestros requisitos de autorización previa, revisión de estadía continua y revisión retrospectiva para admisiones de pacientes hospitalizados realizadas en un hospital. Los requisitos de autorización previa y revisión de estadía continua se reanudaron el 18 de junio de 2020. Del 24 de marzo al 17 de junio, los centros debían notificar al revisor de gestión de utilización designado por los Fondos dentro de las 48 horas posteriores a todos los ingresos y la planificación del alta, llamando a CareAllies al (800) 227-9360. Tenga en cuenta que todos los servicios prestados durante este período estarán sujetos a revisión retrospectiva una vez que se hayan reanudado las operaciones normales, y el pago final se basará en la elegibilidad del miembro al momento del servicio. La autorización previa, la revisión de la estadía continua y la revisión retrospectiva están suspendidas para los siguientes servicios prestados en el área triestatal (NY, NJ y CT). Los requisitos de autorización previa y revisión de estadía continua se reanudaron el 18 de junio de 2020.
- Todas las admisiones de pacientes hospitalizados, incluida la salud conductual (solo para hospitales de Nueva York, Nueva Jersey y Connecticut)
- *Rehabilitación física aguda
- Hospicio (Pacientes hospitalizados)
*Los Fondos no brindan beneficios por atención en un hogar de ancianos subagudo o en un centro de enfermería especializada.
Excepciones: Los Fondos no brindan beneficios por atención en un hogar de ancianos subagudo o en un centro de enfermería especializada.
- Cuidados agudos a largo plazo (LTAC)
- Servicios experimentales
Nota: Los Programas de Revisión Previa de Reclamaciones para Pacientes Hospitalizados se han restablecido a través de MedReview, a partir del 18 de junio de 2020. Los centros pueden comunicarse con MedReview por teléfono al (212) 897-6000 (número principal) o al (212) 897-6096. Puede enviar sus historiales médicos de forma segura por fax al (212) 897-6010 o por correo electrónico a Portal@Medreview.us.
Servicios ambulatorios
Desde el 24 de marzo de 2020 hasta el 17 de junio de 2020, suspendimos temporalmente nuestros requisitos de autorización previa para cirugías ambulatorias realizadas en un hospital. Los requisitos de autorización previa se reanudaron el 18 de junio de 2020. Tenga en cuenta que todos los servicios prestados durante este período estarán sujetos a revisión retrospectiva una vez que se reanuden las operaciones normales, y el pago final se basará en la elegibilidad del miembro en el momento del servicio.
Otros servicios ambulatorios, incluyendo procedimientos quirúrgicos ambulatorios realizados en centros de cirugía ambulatoria independientes del Artículo 28, aún están sujetos a autorización previa. El plazo de autorización previa para los servicios aprobados se extenderá temporalmente a 180 días hasta el 30 de septiembre de 2020.
Excepciones: Continúe comunicándose con los Programas de Administración de Atención de los Fondos al (646) 473-7446 para obtener una autorización previa de:
- Servicios experimentales
Todos los demás servicios
- Servicio de ambulancia (no urgente)
- Rehabilitación cardíaca/pulmonar
- DME
- Estimulador de crecimiento óseo
- Monitoreo continuo de glucosa (CGM)
- Camas de hospital
- Máquina INR
- Bombas de insulina
- Presión negativa/Terapia de heridas (Entrada)
- Aparatos orales
- Oxígeno / BiPap
- Dispositivos de compresión neumática
- Dispositivos protésicos (todos)
- Dispositivos de voz
- Estimuladores nerviosos eléctricos transcutáneos (TENS)
- Dispositivos de asistencia ventricular (VAD)
- Desfibriladores portátiles
- Las sillas de ruedas
- Estudios de sueño nocturno completo y dividido (prueba de AOS)
- Solicitudes de atención domiciliaria, incluidas
- alimentación enteral
- Servicios de enfermería especializada intermitente
- Terapia de heridas con presión negativa (NPWT)
- Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla
- Enfermería privada (120 horas por año calendario)
- Terapia de oxígeno hiperbárico (OTHB)
- Programa intensivo para pacientes ambulatorios (IOP)
- Terapia de linfedema
- Servicios nutricionales
- Programa de hospitalización parcial (PHP)
- Dispositivos protésicos
- Solicitudes de visitas ambulatorias por alergia superiores a 20 por calendario
- Solicitud de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla para pacientes ambulatorios que superen las 25 visitas por disciplina por año calendario
Excepciones: Continúe comunicándose con el Programa de Administración de Atención de los Fondos al (646) 473-7446 para obtener una autorización previa de:
- Ambulancia aerea
- Servicios experimentales
Continúe comunicándose con el Programa de Asistencia para Miembros de Bienestar de los Fondos al (646) 473-6900 para obtener una autorización previa para:
- Estimulación Magnética Transcraneal (TMS)
La autorización previa para pacientes hospitalizados, atención domiciliaria y ambulancias que no sean de emergencia se suspendió temporalmente del 23 de diciembre de 2020 al 21 de febrero de 2021.
La autorización previa para servicios de UM para pacientes hospitalizados se suspendió temporalmente del 23 de diciembre de 2020 al 21 de febrero de 2021, para servicios médicos, de salud conductual, de cuidados paliativos y de rehabilitación aguda, únicamente en Nueva York, de conformidad con las directivas del DFS. No se implementaron extensiones para las autorizaciones de ingreso ambulatorio y electivo. La autorización estándar de 90 días se mantuvo vigente. Además, durante este mismo período, se suspendió la autorización para servicios de atención domiciliaria y ambulancias no urgentes.
7. ¿Hay cambios temporales en otros programas de gestión médica?
Con vigencia inmediata, eviCore extenderá las autorizaciones existentes registradas para los siguientes programas para miembros que fueron aprobados previamente por tres (3) meses adicionales si el período de autorización extendido no excede las pautas de práctica clínica. Todas las autorizaciones existentes en archivo que vencen entre el 1 de marzo de 2020 y el 31 de mayo de 2020 se extenderán hasta el 30 de junio de 2020. Los plazos para los servicios aprobados se extenderán temporalmente a 180 días hasta el 30 de septiembre de 2020.
- Programa de Oncología Médica
- Programa de gestión de laboratorio para determinados procedimientos moleculares y genómicos ambulatorios
- Programa de revisión de radiología para estudios de imágenes por angiografía por resonancia magnética (ARM)/resonancia magnética (IRM), tomografía computarizada (TC/ATC) y tomografía por emisión de positrones (TEP) para pacientes ambulatorios electivos, así como servicios de cardiología nuclear.
- Programa de Gestión de Radioterapia
Todas las nuevas solicitudes aún requieren autorización previa. Para iniciar una nueva autorización o verificar un período de autorización existente, inicie sesión en www.eviCore.com o comuníquese con eviCore al (888) 910-1199.
CareContinuum extenderá las autorizaciones de medicamentos del Programa de Administración de Beneficios Médicos (MBM) registradas para los miembros que actualmente reciben tratamiento farmacológico por tres (3) meses adicionales si el período de autorización del medicamento no excede las directrices de práctica clínica. Por ejemplo, Las autorizaciones de medicamentos de MBM que vencen entre el 1 de marzo de 2020 y el 31 de mayo de 2020 se extenderán hasta el 30 de junio de 2020. Los plazos para los servicios aprobados se extenderán temporalmente a 180 días hasta el 30 de septiembre de 2020.
Se requiere autorización previa para todos los nuevos casos de farmacoterapia. Para iniciar una nueva autorización o verificar el período de autorización de una farmacoterapia existente, inicie sesión en www.express-path.com o comuníquese con CareContinuum al (877) 273-2122.