Lo que no está cubierto

Además de las diversas exclusiones y limitaciones establecidas en su Descripción abreviada del plan (SPD), el Fondo de Beneficios no cubre los siguientes cargos:

  • Cargos que excedan la Lista de Provisiones del Fondo de Beneficios
  • Los cargos por los servicios prestados y los suministros o electrodomésticos utilizados antes que usted, su cónyuge o sus hijos fueron elegibles para la cobertura del Fondo de Beneficios
  • Cargos por servicios cubiertos bajo cualquier póliza obligatoria de automóvil o sin culpa
  • Cargos asociados con lesiones o enfermedades accidentales relacionadas con el trabajo que están cubiertas por la Compensación a los Trabajadores o la ley comparable
  • Cargos por cuidados resultantes de un acto de guerra.
  • En la medida en que lo permita la ley, los cargos relacionados con una enfermedad o accidente / lesión que se autoinfligió deliberadamente, excepto cuando dicha enfermedad o accidente / lesión son atribuibles a una condición mental o como resultado de la persona que cometió un acto ilegal
  • Cargos por servicios o materiales que no cumplen con los estándares del Fondo de Beneficios de calidad reconocida profesionalmente
  • Cargos que no se habrían hecho si no existiera cobertura o cargos que ni usted ni ninguno de sus dependientes están obligados a pagar. Por ejemplo, el Fondo de Beneficios no pagará los servicios proporcionados por los miembros de su familia inmediata o la de su dependiente
  • Cargos hechos por su proveedor por citas rotas
  • Cargos por servicios hospitalarios que pueden realizarse de forma ambulatoria o ambulatoria
  • Cargos por procedimientos, tratamientos, servicios, suministros o medicamentos con fines estéticos, excepto para remediar una condición que resulta de una lesión accidental que ocurrió mientras estaba cubierto por el Fondo de Beneficios
  • Cargos por procedimientos, servicios, tratamientos, suministros, dispositivos, medicamentos experimentales o no comprobados (consulte la definición de “Experimental” en la Sección IX)
  • Cargos por servicios, tratamientos y suministros cubiertos bajo cualquier otra cobertura de seguro o plan, o según un plan o ley de cualquier agencia o programa gubernamental, a menos que exista una obligación legal de pagar
  • Cargos por servicios que no están aprobados por la FDA para una condición particular
  • Cargos que no son razonables, excesivos o que están más allá de la tarifa de facturación normal de un proveedor o más allá de su alcance o especialidad
  • Cargos por servicios que no están cubiertos por el Fondo de Beneficios, incluso si el servicio es Médicamente Necesario
  • Cargos por servicios que no son médicamente necesarios (consulte la Sección C)
  • Cargos relacionados con intereses, cargos por demora, cargos financieros, cortes u otros costos
  • Cargos relacionados con programas para dejar de fumar, reducción de peso, manejo del estrés y otros programas similares que no son proporcionados por un médico con licencia o que no son médicamente necesarios
  • Cargos por el tratamiento de la infertilidad, que incluyen, entre otros, la fertilización in vitro, la inseminación artificial, el almacenamiento de embriones, la crioterapia y la reversión de la esterilización.
  • Cargos por reclamos presentados más de 12 meses después de la fecha de servicio
  • Cargos relacionados con una enfermedad o accidente / lesión como resultado de la conducta de otra persona, donde el pago de esos cargos es la responsabilidad legal de otra persona, firma, corporación, compañía de seguros, pagador, fondo de motorista no asegurado, compañía de seguros sin culpa u otro entidad
  • Cargos por servicios que son de naturaleza de custodia
  • Cargos por servicios que excedan o no cumplan con las pautas, políticas o procedimientos del Fondo de Beneficios
  • Cargos que no están desglosados.
  • Cargos por artículos de venta libre, personales, de comodidad o conveniencia, como vendas o almohadillas térmicas (incluso si su médico lo recomienda)
  • Cargos por servicios que no están aprobados previamente de acuerdo con los términos del Plan
  • Cargos por reclamos que contengan declaraciones falsas o información falsa, incompleta o engañosa
  • Cargos por códigos CPT o HCPCS inválidos y / o obsoletos
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