Qué no está cubierto

Además de las diversas exclusiones y limitaciones establecidas en su Descripción resumida del plan (SPD)El Fondo de Prestaciones no cubre los siguientes gastos:

Cargos que exceden la Escala de Asignaciones del Fondo de Beneficios
Cargos por servicios prestados y suministros o aparatos utilizados antes de que usted, su cónyuge o sus hijos fueran elegibles para la cobertura del Fondo de Beneficios
Cargos por servicios cubiertos por cualquier póliza obligatoria de automóvil o sin culpa
Cargos asociados con cualquier lesión o enfermedad accidental relacionada con el trabajo que esté cubierta por la Compensación para Trabajadores o una ley comparable
Cargos por atención resultante de un acto de guerra
En la medida en que lo permita la ley, los cargos relacionados con una enfermedad o accidente/lesión que fue deliberadamente autoinfligido, excepto cuando dicha enfermedad o accidente/lesión sea atribuible a una condición mental o que sea resultado de que la persona cometiera un acto ilegal.
Cargos por servicios o materiales que no cumplan con los estándares de calidad profesionalmente reconocida del Fondo de Beneficios
Cargos que no se habrían realizado de no existir la cobertura o cargos que ni usted ni ninguno de sus dependientes están obligados a pagar. Por ejemplo, el Fondo de Beneficios no cubrirá los servicios prestados por sus familiares directos o los de sus dependientes.
Cargos realizados por su proveedor por citas canceladas
Cargos por servicios hospitalarios que pueden realizarse de forma ambulatoria o ambulatoria
Cargos por procedimientos, tratamientos, servicios, suministros o medicamentos con fines cosméticos, excepto para remediar una condición que resulte de una lesión accidental que ocurrió mientras estaba cubierto por el Fondo de Beneficios
Cargos por procedimientos, servicios, tratamientos, suministros, dispositivos y medicamentos experimentales o no probados (consulte la definición de “Experimental” en la SPD de su Fondo)
Cargos por servicios, tratamientos y suministros cubiertos por cualquier otra cobertura o plan de seguro, o bajo un plan o ley de cualquier agencia o programa gubernamental, a menos que exista una obligación legal de pago.
Cargos por servicios que no están aprobados por la FDA para una condición particular
Cargos que sean irrazonables, excesivos o que estén más allá de la tarifa de facturación normal de un proveedor o de su alcance o especialidad.
Cargos por servicios que no están cubiertos por el Fondo de Beneficios, incluso si el servicio es médicamente necesario
Cargos por servicios que no son médicamente necesarios (ver Sección C)
Cargos relacionados con intereses, cargos por pagos atrasados, cargos financieros, costos judiciales u otros costos
Cargos relacionados con programas para dejar de fumar, reducción de peso, manejo del estrés y otros programas similares que no son proporcionados por un médico autorizado o que no son médicamente necesarios.
Cargos por tratamiento de infertilidad proporcionado por un proveedor fuera de la red
Cargos por reclamaciones presentadas más de 12 meses después de la fecha del servicio
Cargos relacionados con una enfermedad o accidente/lesión resultante de la conducta de otra persona, donde el pago de dichos cargos es responsabilidad legal de otra persona, firma, corporación, compañía de seguros, pagador, fondo para conductores no asegurados, compañía de seguros sin culpa u otra entidad
Cargos por servicios que son de naturaleza de custodia
Cargos por servicios que excedan o no cumplan con las pautas, políticas o procedimientos del Fondo de Beneficios
Cargos que no están detallados
Cargos por artículos personales, de comodidad o conveniencia que se venden sin receta, como vendajes o almohadillas térmicas (incluso si su médico los recomienda)
Cargos por servicios que no estén previamente aprobados de acuerdo con los términos del Plan
Cargos por reclamaciones que contengan tergiversaciones o información falsa, incompleta o engañosa
Cargos por códigos CPT o HCPCS no válidos y/o obsoletos