Presentación de reclamos y facturación

Reclamaciones electrónicas

Aceptamos todas las presentaciones de reclamos electrónicamente a través de Habilidad de Inovalon FKANuestro número de pagador es 13162.

Para registrarse o inscribirse, llame al (800) 548-2890 o complete y envíe un formulario formulario de admisión y un representante del proveedor de Inovalon se comunicará con usted.

Reclamaciones en papel

Envíe los reclamos UB-04 a PO Box 933, Nueva York, NY 10108-0933

Envíe las reclamaciones CMS 1500 a PO Box 1007, Nueva York, NY 10108-1007.

Los Fondos de Beneficios no administran beneficios dentales para 1199SEIU miembros. Por favor revise su 1199SEIU tarjeta de identificación dental del paciente para identificar al transportista y localizar la información de contacto asociada a ese transportista.

Pagos electrónicos

Con ePayment, puede acelerar su ciclo de reembolso, ya que no tiene que esperar a que lleguen los cheques por correo. Además, ePayment elimina procesos manuales, como la clasificación y apertura del correo y la conciliación de pagos de reclamaciones en papel.

Los Fondos de Beneficios han seleccionado a Zelis para la distribución de pagos electrónicos y avisos de remesas. Inscribirse en Zelis, patrocinado por los Fondos de Beneficios, es gratuito. Portal del centro de pagos electrónicos. También puede iniciar sesión Portal del proveedor de pagos electrónicos propietario de Zelis Para gestionar los pagos.

Teléfono: (877) 828-8770

Reglas de edición de reclamaciones

El software integral de auditoría de reclamaciones de los Fondos de Beneficios se actualizó en agosto de 2024 a la versión 6.2.2.79 de la solución ClaimsXten™ de Lyric. Lyric utiliza la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI), que incluye las ediciones de procedimiento a procedimiento y del Editor de Códigos Ambulatorios, así como las Ediciones Médicamente Improbables (MUE). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) desarrollaron la NCCI para promover metodologías de codificación correcta y limitar la codificación incorrecta y otros reembolsos inapropiados. Todos los datos de códigos y de la NCCI se actualizan, como mínimo, trimestralmente. Para obtener más información sobre la NCCI, visite el sitio web de los CMS. sitio web.

Preguntas frecuentes sobre la solución ClaimsXten de Lyric

Regla de educación para practicantes de Lyric MUE

Para garantizar que las reclamaciones profesionales facturadas en el formulario CMS 1500 se paguen con precisión y de acuerdo con las normas estándar de reclamaciones de Medicare, a partir del 1 de octubre de 2022, los Fondos de Beneficios han aplicado las MUE de Medicare para profesionales en la aplicación de auditoría Lyric. Los Fondos de Beneficios están incorporando la regla estándar de codificación de reclamaciones de Medicare para auditar las reclamaciones profesionales de las MUE estándar de profesionales clínicamente determinadas para una fecha de servicio (DOS).

La regla Lyric Medicare MUE Practitioner DOS (MCARE_MUE_PRACTITIONER) para reclamaciones profesionales identifica las líneas de reclamación donde el número de unidades de Terminología de Procedimiento Común (CPT)/Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica (HCPCS) facturadas excede el máximo clínicamente definido cuando es reportado por el mismo proveedor para el mismo miembro en el mismo DOS. La regla considera el indicador de adjudicación de MUE (MAI).

Los MAI son los siguientes:

  • MAI 1 = ediciones de línea de reclamo
  • MAI 2 = Ediciones DOS (según la política)
  • MAI 3 = ediciones DOS (basadas en puntos de referencia clínicos)

Lyric carga directamente los valores MUE de CMS desde las ediciones NCCI de Medicare.

Por lo general, los CMS asignan un valor MUE de cero (0) a los servicios no cubiertos, que se pagan por separado o son razonables, y que están agrupados, son necesarios o están excluidos por ley. Algunos códigos de medicamentos también pueden tener un valor MUE de cero.

Para los códigos con un valor MUE de CMS de cero, las siguientes reglas de código tienen un valor de frecuencia predeterminado basado en consideraciones anatómicas, descriptores de código CPT/HCPCS, instrucciones CPT, políticas CMS/valores MUE, la naturaleza del servicio/procedimiento, la naturaleza del analito, la naturaleza del equipo y el juicio clínico:

  • American Medical Association
  • Centros de servicios de Medicare y Medicaid
  • McKesson

Los códigos sin un valor de frecuencia predeterminado, como aquellos en la regla Cantidad de código base, se excluirán de la auditoría de unidad.

Para obtener información adicional sobre los MUEs, visite el CMS sitio web.

¿Preguntas?

Correo electrónico Providers@1199Funds.org o llame a nuestros representantes de Servicios para Proveedores al (646) 473-7160.