Preguntas frecuentes sobre Cotiviti

1. Información general

¿Qué es Cotiviti?

Cotiviti es una empresa nacional especializada en la revisión de reclamaciones de pacientes hospitalizados. 1199SEIU Los Fondos de Beneficios han contratado a Cotiviti para proporcionar validación de auditoría de grupos relacionados con el diagnóstico (DRG) y de readmisión (RAD) antes y después del pago para servicios para pacientes internados.

Si tengo preguntas sobre las auditorías, ¿a quién llamo?

Por favor, póngase en contacto con 1199SEIU Fondos de beneficios/Servicios para proveedores de Cotiviti al (770) 379-2373.

No recibí una copia de la correspondencia de auditoría o se extravió. ¿Cómo puedo obtener una copia?

Por favor, póngase en contacto con 1199SEIU Fondos de beneficios/Servicios para proveedores de Cotiviti al (770) 379-2373 y le enviarán una copia por correo.

¿Cuándo comenzó Cotiviti a validar las auditorías para los reclamos de pacientes hospitalizados de DRG y RAD?

Cotiviti comenzó a auditar reclamos de las instalaciones POS de Aetna el 24 de julio de 2024. Comenzaron a auditar reclamos de las instalaciones contratadas participantes el 1 de febrero de 2025.

2. Solicitudes de registros médicos

¿Cómo recibiré solicitudes de registros médicos de Cotiviti?

Por correo, a menos que haya expresado una preferencia diferente. Llamar 1199SEIU Fondos de beneficios/Servicios para proveedores de Cotiviti al (770) 379-2373 para informar a Cotiviti cuál de los siguientes métodos prefiere:

• Correo electrónico
• Correo
• Extracto de EMR (historial médico electrónico)
• Fax

¿Cómo puedo enviar registros médicos a Cotiviti?

Se le recomienda enviar registros a Cotiviti a través del Portal de conexión de proveedores seguro en línea:

• Visite Conexión del proveedor.cotiviti.com.
• Utilice el código de solicitud de reclamo distintivo provisto en la carta de solicitud de registro para iniciar sesión en el portal.
• Sube tus registros.

Como alternativa, puede enviar registros de una de las siguientes maneras, aunque el Portal de conexión de proveedores es el método preferido para enviar registros médicos:

• Envío de copias impresas por correo
• Extracto de EMR (historial médico electrónico)
• Fax

Los detalles, incluidas las direcciones pertinentes y los números de teléfono y fax, se incluyen en la carta de solicitud de registro.

¿Puedo enviar copias impresas de los registros médicos a Cotiviti?

Sí. Los registros pueden enviarse por correo a Cotiviti a través de USPS o por UPS o FedEx (o su transportista preferido). Ni Cotiviti ni 1199SEIU Los Fondos de Beneficios reembolsarán el costo de los servicios de correo/envío.

¿Cotiviti aceptará registros médicos a través de un centro de gestión de documentos?

Sí, si Cotiviti también utiliza la misma cámara de compensación.

¿Necesito enviar el historial médico completo para realizar un reclamo?

En la mayoría de los casos, no. Los registros específicos necesarios se detallan en la carta de solicitud de historiales médicos. Si los registros solicitados no justifican el reembolso de la reclamación, envíe cualquier información adicional necesaria para respaldar la reclamación tal como se presentó originalmente.

¿Qué pasa si necesito más tiempo para enviar los registros médicos solicitados?

Si no puede proporcionar los registros médicos dentro del plazo especificado debido a circunstancias atenuantes, comuníquese con 1199SEIU Servicios para Proveedores de Fondos de Beneficios/Cotiviti al (770) 379-2373 de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del este. Cotiviti evaluará las solicitudes de tiempo adicional caso por caso.

¿Qué pasa si no cumplo con el plazo para enviar los registros médicos?

Debe enviar los registros médicos a Cotiviti incluso si la fecha límite ha vencido. La auditoría se realizará una vez que Cotiviti los reciba. No enviar los registros médicos solicitados puede resultar en la denegación administrativa de la reclamación y la recuperación de los pagos. Sin embargo, si se emite dicha denegación, debe enviar los registros médicos, ya que Cotiviti realizará la auditoría una vez recibidos.

Nos gustaría que las solicitudes de historiales médicos se enviaran a un nombre o dirección diferente en nuestra organización. ¿Cómo podemos solicitarlo?

Puede enviar su solicitud por correo postal, fax o teléfono. Para enviarla por teléfono, llame al Centro de Operaciones de Recuperación de Cotiviti al (833) 931-1789.

3. Determinaciones de auditoría

¿Qué sucede después de que Cotiviti recibe nuestros registros médicos?

Cotiviti revisa la reclamación y los registros médicos para evaluar la codificación, la asignación de DRG y la visita de RAD. Se le envía por correo una carta de determinación de auditoría después de recibir los registros médicos solicitados y de que la auditoría determine un cambio.

¿Qué referencias de codificación se utilizan para las determinaciones de auditoría de Cotiviti?

Las auditorías de Cotiviti se basan en los estándares nacionales de codificación correcta de las Directrices Oficiales de Codificación e Informes de la CIE-10-CM/PCS. Estas directrices han sido aprobadas por las organizaciones que conforman las partes colaboradoras de la CIE-10-CM/PCS: la Asociación Americana de Hospitales (AHA), la Asociación Americana de Gestión de Información Sanitaria (AHIMA), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS). Estas directrices se interpretan en la Clínica de Codificación de la CIE-10-CM/PCS publicada por la AHA. Las revisiones de necesidad médica hacen referencia a directrices reconocidas a nivel nacional, como las Directrices InterQual® para Cuidados Intensivos: Adultos y Pediátricos y MCG (anteriormente conocidas como Directrices de Atención Milliman).

¿Cuándo informa Cotiviti al 1199SEIU ¿Se benefician los fondos de los resultados de la auditoría?

Generalmente dentro de unos 30 días de recibir los registros médicos.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con la determinación de la auditoría?

Si no está de acuerdo con la determinación, puede presentar una apelación ante Cotiviti siguiendo las instrucciones de la carta de determinación de auditoría. Puede presentar su apelación a través del Portal seguro de Conexión con Proveedores (Conexión del proveedor.cotiviti.comNecesitará el código de solicitud de reclamación incluido en su carta de determinación para iniciar sesión. Como alternativa, puede enviar su solicitud de apelación por correo. Al presentar su apelación, asegúrese de incluir documentación adicional que la respalde.

Si un reclamo no fue codificado correctamente y estoy de acuerdo con la determinación de la auditoría, ¿debo enviar un reembolso o un reclamo corregido a Cotiviti?

No. No es necesario enviar una reclamación corregida ni un reembolso. 1199SEIU Los Fondos de Beneficios serán notificados cuando se complete la auditoría y aplicarán un ajuste de pago de acuerdo con los resultados de la auditoría (si corresponde).

¿Qué pasa si no respondo a una determinación de cambio de DRG/RAD?

Si no se recibe respuesta, el 1199SEIU Los Fondos de Beneficios asumirán que usted está de acuerdo con la determinación de la auditoría y el pago original se mantendrá.

Nos gustaría que las determinaciones de auditoría se enviaran a un nombre o dirección diferente en nuestra organización. ¿Cómo lo solicitamos?

Por favor, envíe los cambios por escrito. Cotiviti verificará la información con el 1199SEIU Fondos de Beneficios antes de realizar el cambio.

¿Puedo hablar con el auditor que realizó la auditoría?

Puede discutir los resultados de la auditoría con 1199SEIU Servicios para Proveedores de Fondos de Beneficios/Cotiviti llamando al (770) 379-2373. Sin embargo, no se garantiza que pueda hablar con el auditor que realizó la auditoría.

4. Solicitudes de apelación

¿Cotiviti maneja apelaciones?

Cotiviti maneja apelaciones de primer y segundo nivel en el 1199SEIU En nombre de los Fondos de Beneficios. Puede presentar apelaciones y proporcionar documentación adicional para respaldarlas a través del Portal de Conexión de Proveedores (Conexión del proveedor.cotiviti.com) Necesitará el código de solicitud de reclamo proporcionado en la carta de determinación para iniciar sesión en el portal.

¿Puedo enviar una apelación por fax?

No. Las apelaciones deben presentarse en línea o por correo.

¿Cuál es el plazo para presentar una apelación de primer nivel?

90 días. Si presenta una apelación, debe hacerlo por escrito dentro de los 90 días posteriores a la carta de determinación de auditoría de Cotiviti. Debe incluir documentación adicional que respalde su apelación. Cotiviti emitirá una respuesta a la apelación dentro de los 30 días.

¿Qué sucede si no presento una apelación de primer nivel dentro del plazo especificado?

Si se recibe una apelación de primer nivel después del plazo especificado, o si no se recibe ninguna apelación, se confirma la determinación de auditoría original.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con la determinación de apelación de primer nivel?

Puede presentar una apelación de segundo nivel. Cotiviti acepta solicitudes de apelación de segundo nivel y la documentación de respaldo a través del Portal de Conexión de Proveedores (Conexión del proveedor.cotiviti.com) Necesitará el código de solicitud de reclamo incluido en la carta de determinación de apelación de primer nivel para iniciar sesión.

¿Cuál es el plazo para presentar una apelación de segundo nivel?

90 días. Si presenta una apelación de segundo nivel, debe hacerlo por escrito dentro de los 90 días posteriores a la carta de determinación de la apelación de primer nivel de Cotiviti. Debe incluir documentación adicional que respalde su apelación. Cotiviti emitirá una respuesta a la apelación dentro de los 30 días.

¿Qué sucede si no presento una apelación de segundo nivel dentro del plazo especificado?

Si se recibe una apelación de segundo nivel después del plazo especificado, o si no se recibe ninguna apelación, se confirma la determinación de la apelación de primer nivel.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con la determinación de apelación de segundo nivel?

Tiene derecho a solicitar una tercera y última apelación. Sin embargo, Cotiviti no acepta apelaciones de tercer nivel. Todas las apelaciones de tercer nivel deben enviarse a la Organización de Revisión por Pares de la Isla (IPRO), una organización externa de gestión de utilización, para su revisión. 1199SEIU Los Fondos de Beneficios han retenido. Esta revisión independiente es un programa voluntario de revisión de tercer nivel, y IPRO cobra una tarifa por la revisión. Las instrucciones para presentar una apelación de tercer nivel se encuentran en la carta de determinación de la apelación de segundo nivel, y también se incluye la información de contacto. al final de estas preguntas frecuentes.

¿Cuál es el plazo para presentar un recurso de apelación de tercer nivel?

90 días. Si presenta una apelación de tercer nivel ante IPRO, debe hacerlo por escrito dentro de los 90 días posteriores a la carta de determinación de la apelación de segundo nivel de Cotiviti. Debe incluir documentación que respalde su apelación. IPRO emitirá una respuesta a la apelación.

¿Qué sucede si no presento una apelación de tercer nivel dentro del plazo especificado?

Si se recibe una apelación de tercer nivel después del plazo especificado, o si no se recibe ninguna apelación, se confirma la determinación de segundo nivel.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con la determinación de la apelación de tercer nivel?

La construcción 1199SEIU Los Fondos de Beneficios consideran que la decisión de la apelación de tercer nivel es definitiva y vinculante. No se conceden más apelaciones.

5. Guía de referencia rápida para las cartas CCV de Cotiviti

6. Información de contacto para las auditorías de Cotiviti

1199SEIU Fondos de beneficios/Servicios de proveedores de Cotiviti

Lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del este
Teléfono: (770) 379-2373
Fax: (800) 316-3689

Centro de operaciones de recuperación de Cotiviti

Lunes a viernes, de 6:30 a. m. a 5:30 p. m., hora de las Montañas
Teléfono: (833) 931-1789
Fax: (800) 316-3689

Presentación de registros médicos

Para reclamaciones relacionadas con instalaciones contratadas participantes:
Cotiviti
c/o Cotiviti – 6040
66 E. Wadsworth Park Dr., Apartado Postal 12017
Draper, UT 84020

Para reclamaciones relacionadas con las instalaciones POS de Aetna:
Cotiviti
c/o Cotiviti – 7050
66 E. Wadsworth Park Dr., Apartado Postal 12017
Draper, UT 84020

Apelaciones de primer y segundo nivel

Para apelaciones de instalaciones contratadas participantes:
Cotiviti
c/o Cotiviti – 6040
731 Arbor Way
Box 12017
Campana Azul, PA 19422

Para apelaciones de las instalaciones POS de Aetna:
Cotiviti
c/o Cotiviti – 6500
731 Arbor Way
Box 12017
Campana Azul, PA 19422

Apelaciones de tercer nivel

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A la atención de: Director
300 Cuadrángulo de Jericó, Suite 300
Jericó, Nueva York 11753
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