El 1199SEIU National Benefit Fund (NBF) ha elegido a EmblemHealth para administrar su beneficio dental a partir del 1 de abril de 2017. La red dental propia de NBF ya no se mantendrá y su Acuerdo de Proveedor con NBF finalizará a partir del 1 de abril de 2017.
El Fondo de Beneficios busca que la transición sea lo más fluida posible y colaborará con EmblemHealth para minimizar las interrupciones. Hemos creado estas preguntas frecuentes para ayudarle durante la transición.
¿Por qué la NBF está descontinuando su red dental?
Este cambio mejorará los beneficios de nuestros miembros y proporcionará una red contratada más grande.
¿Quién administrará la cobertura dental del NBF a partir del 1 de abril de 2017?
La NBF ha contratado a EmblemHealth para administrar sus beneficios dentales a partir del 1 de abril de 2017.
¿Necesito contratar directamente con EmblemHealth?
Sí. Si aún no es proveedor participante de la red de EmblemHealth Preferred Dental, la NBF le anima a unirse para continuar brindando servicios a los miembros de la NBF y sus beneficiarios. Para unirse a la red de EmblemHealth Preferred Dental, comuníquese con EmblemHealth al DentalProviders@EmblemHealth.com o en www.EmblemHealth.com (haga clic en la pestaña “Proveedor”, luego seleccione “Para proveedores dentales”).
Acabo de completar la recredencialización con el NBF; ¿tendré que pasar por el proceso nuevamente?
Sí. Su estado de acreditación con la NBF no se transferirá a EmblemHealth. Si ya participa en la red EmblemHealth Preferred Dental, no necesitará volver a solicitarla. Para verificar su participación en la red EmblemHealth Preferred Dental, comuníquese con EmblemHealth al DentalProviders@EmblemHealth.com o en www.EmblemHealth.com (haga clic en la pestaña “Proveedor”, luego seleccione “Para proveedores dentales”).
Soy un dentista participante de EmblemHealth; ¿debo hacer algo para ser considerado un proveedor participante para los miembros de NBF?
Si ya es proveedor participante de la red de EmblemHealth Preferred Dental, no tendrá que hacer nada para seguir prestando servicios a los miembros de NBF y sus beneficiarios. Para verificar su participación en EmblemHealth, consulte el directorio de proveedores de EmblemHealth Preferred Dental en http://psearch.ghi.com/ProviderSearchEHGHI/Search.aspx?Plan=PPO|4|110&Network=06.
Soy un dentista participante de NBF; ¿mis tarifas contratadas se transferirán a EmblemHealth?
No. A partir del 1 de abril de 2017, el pago se realizará de acuerdo con las tarifas de la red EmblemHealth Preferred Dental para los dentistas que participan en dicha red. Si no es un proveedor participante de la red, EmblemHealth se pondrá en contacto con usted directamente para iniciar el proceso de selección.
No soy un dentista participante de NBF; ¿a qué tasa se reembolsarán mis reclamos?
Si no es un proveedor participante de la red EmblemHealth Preferred Dental, su reembolso se basará en el programa de reembolso fuera de la red de EmblemHealth y el pago se enviará al titular de la póliza.
¿Cómo puedo comunicarme con EmblemHealth acerca de los servicios prestados a partir del 1 de abril de 2017?
Puede comunicarse con EmblemHealth en DentalProviders@EmblemHealth.com o en www.EmblemHealth.com (haga clic en la pestaña “Proveedor”, luego seleccione “Para proveedores dentales”).
¿Los miembros de NBF recibirán nuevas tarjetas de identificación dental?
Se emitirán tarjetas de identificación dental a todos los miembros elegibles de NBF en las siguientes clases:
- Miembros de la clase salarial 1 y dependientes
- Miembros de la clase salarial 3 que han optado por beneficios dentales
- Jubilados anticipados que han optado por prestaciones dentales
¿A quién debo llamar sobre servicios prestados antes del 1 de abril de 2017?
Comuníquese con el Fondo de Beneficios a través de nuestra línea de atención al cliente o nuestro sistema de respuesta de voz interactiva:
- Centro de llamadas de relaciones con proveedores: (646) 473-7160
- Sistema de respuesta de voz interactiva: (888) 819-1199
¿Dónde presento reclamaciones por servicios prestados antes del 1 de abril de 2017?
Envíe sus reclamos ADA por correo a:
PO Box 1149
New York, NY 10108-1149
¿Dónde puedo presentar reclamaciones por servicios prestados a partir del 1 de abril de 2017?
Envíe estos reclamos a EmblemHealth en línea en www.emblemhealth.com/es/Proveedores/Rincón-de-Reclamaciones (ID del pagador: 13351). También puede enviar sus reclamaciones en papel a la siguiente dirección:
PO Box 2838
New York, NY 10116-2838
Para obtener más información, comuníquese con EmblemHealth al DentalProviders@EmblemHealth.com o en www.EmblemHealth.com (haga clic en la pestaña “Proveedor”, luego seleccione “Para proveedores dentales”).
¿Se puede presentar un reclamo por servicios prestados antes, durante o después de la fecha de transición del 1 de abril de 2017?
Para reclamos de servicios ambulatorios, el Fondo de Beneficios no aceptará reclamos con fechas de servicio que abarquen el 1 de abril de 2017. De manera similar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el Fondo de Beneficios requiere que los proveedores dividan el reclamo de modo que los reclamos con fechas de servicio del 31 de marzo de 2017 y anteriores sean aceptados por el Fondo, mientras que los reclamos con fechas de servicio del 1 de abril de 2017 y posteriores serán aceptados por EmblemHealth.
¿Cuándo debo presentar reclamaciones por servicios prestados antes del 1 de abril de 2017?
Por favor, presente estos reclamos al Fondo de Beneficios a más tardar un año después de la fecha en que se prestó el servicio.
¿Cuándo debo presentar reclamaciones por servicios prestados a partir del 1 de abril de 2017?
Envíe estas reclamaciones a EmblemHealth dentro de los 30 días posteriores a la fecha del servicio y, a más tardar, 18 meses después de dicha fecha. Si no presenta una reclamación a tiempo, EmblemHealth podría pagarla si se determina que no le fue razonablemente posible presentarla a tiempo y que la presentó lo antes posible. Para obtener más información, comuníquese con EmblemHealth al DentalProviders@EmblemHealth.com o en www.EmblemHealth.com (haga clic en la pestaña “Proveedor”, luego seleccione “Para proveedores dentales”).
No soy dentista participante de EmblemHealth. ¿Cómo se pagarán mis reclamaciones?
Las reclamaciones presentadas por proveedores que no están en la red EmblemHealth Preferred Dental se pagarán de acuerdo con el programa de reembolso fuera de la red de EmblemHealth y el pago se enviará al titular de la póliza.
No soy un dentista participante de EmblemHealth; ¿con quién debo comunicarme sobre el pago de mis reclamos por servicios prestados a partir del 1 de abril?
Para servicios prestados a partir del 1 de abril, visite www.EmblemHealth.com (haga clic en la pestaña “Proveedor”, luego seleccione “Para proveedores dentales”).
¿Qué pasa si un miembro de NBF o un proveedor no participante desea apelar un servicio prestado antes del 1 de abril de 2017?
Los miembros y proveedores no participantes deben presentar estas apelaciones al NBF dentro de los 180 días posteriores a la recepción de una decisión adversa.
¿Qué pasa si un miembro de NBF o un proveedor no participante desea apelar un servicio prestado a partir del 1 de abril de 2017?
Los miembros y proveedores no participantes deben comunicarse con EmblemHealth al DentalProviders@EmblemHealth.com o en www.EmblemHealth.com (haga clic en la pestaña “Proveedor”, luego seleccione “Para proveedores dentales”).
Las apelaciones de proveedores, incluidas las predeterminaciones, deben enviarse a la siguiente dirección:
PO Box 2844
New York, NY 10116-2844
¿Están cambiando los beneficios dentales de los miembros?
Todos los miembros de NBF tendrán un beneficio dental anual máximo de $3,000 por año calendario. Este máximo de $3,000 cubrirá lo que NBF haya pagado por los servicios prestados desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de marzo de 2017, y lo que EmblemHealth pagará por los servicios prestados a partir del 1 de abril de 2017 y hasta el 31 de diciembre de 2017.
¿Qué pasará con las predeterminaciones dentales que fueron aprobadas para comenzar el 1 de abril de 2017 o más tarde?
Comuníquese con EmblemHealth para iniciar una nueva revisión de predeterminación para los servicios que fueron aprobados para el 1 de abril de 2017 o después.
¿Dónde se deben presentar las reclamaciones por tratamientos dentales en curso?
Las reclamaciones por fechas de servicios anteriores al 31 de marzo de 2017 deben enviarse a:
PO Box 1149
New York, NY 10108-1149
Las reclamaciones por fechas de servicio a partir del 1 de abril de 2017 deben enviarse a:
PO Box 2838
New York, NY 10116-2838
¿Se están transfiriendo las reclamaciones y el historial de reclamaciones a EmblemHealth?
El historial de reclamaciones se transferirá a EmblemHealth. Para consultas sobre reclamaciones e historial de reclamaciones correspondientes a fechas de servicio anteriores al 1 de abril de 2017, comuníquese con el Fondo de Beneficios:
- Centro de llamadas de relaciones con proveedores: (646) 473-7160
- Sistema de respuesta de voz interactiva: (888) 819-1199
Para consultas relacionadas con reclamos e historial de reclamos para fechas de servicio a partir del 1 de abril de 2017, comuníquese con EmblemHealth al DentalProviders@EmblemHealth.com o en www.EmblemHealth.com (haga clic en la pestaña “Proveedor”, luego seleccione “Para proveedores dentales”).
¿Con quién me comunico si necesito volver a emitir un cheque?
Para fechas de servicio anteriores al 1 de abril de 2017, comuníquese con nuestro Centro de Atención Telefónica para Proveedores al (646) 473-7160. Para fechas de servicio posteriores al 1 de abril de 2017, comuníquese con EmblemHealth al DentalProviders@EmblemHealth.com.
¿A quién debo contactar para obtener una copia de un EOP para los servicios anteriores al 1 de abril de 2017?
Debe comunicarse con nuestro Centro de Atención Telefónica para Proveedores al (646) 473-7160. Para obtener una copia del EOP para las fechas de servicio a partir del 1 de abril de 2017, comuníquese con EmblemHealth al DentalProviders@EmblemHealth.com.
¿A quién debo contactar para obtener una copia del Formulario 1099 por servicios prestados antes del 1 de abril de 2017?
Debe comunicarse con nuestro Centro de Atención Telefónica para Proveedores al (646) 473-7160. Para obtener una copia del formulario 1099 para las fechas de servicio a partir del 1 de abril de 2017, comuníquese con EmblemHealth al DentalProviders@EmblemHealth.com o visite el sitio web de EmblemHealth en www.EmblemHealth.com.
¿Los beneficios para los miembros comenzarán nuevamente a partir del 1 de abril de 2017?
No, los beneficios anuales no se reanudarán a partir del 1 de abril de 2017. Todos los miembros de NBF tendrán un beneficio dental anual máximo de $3,000 por año calendario. Este máximo de $3,000 cubrirá lo que NBF haya pagado por los servicios prestados desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de marzo de 2017, y lo que EmblemHealth pagará por los servicios prestados a partir del 1 de abril de 2017 y hasta el 31 de diciembre de 2017.
¿EmblemHealth tendrá historial de elegibilidad y beneficios para los servicios que los miembros recibieron antes del 1 de abril de 2017?
Sí. EmblemHealth tendrá el historial de elegibilidad y beneficios de los servicios prestados antes del 1 de abril de 2017.
Si tiene preguntas adicionales sobre la transición a EmblemHealth, llame a nuestro Centro de llamadas de relaciones con proveedores al (646) 473-7160 o envíe un correo electrónico a Providers@1199Funds.org.