Programas de gestión de la atención

Descripción general de la gestión de utilización

La gestión de utilización (UM) evalúa la necesidad médica y la idoneidad de los servicios de salud prestados a un miembro o dependiente elegible. Esto ayuda a garantizar que los servicios aprobados sean los más adecuados para la enfermedad o lesión y se presten con la mejor relación calidad-precio.

El programa de UM realiza revisiones prospectivas, concurrentes y retrospectivas. Durante el proceso de revisión de la utilización, podría requerirse documentación clínica adicional para justificar la necesidad médica y la idoneidad de la atención. El personal del programa evaluará los servicios con base en los estándares aceptados de la práctica médica, las directrices basadas en la evidencia, las políticas y procedimientos clínicos y los servicios cubiertos, incluyendo los requisitos de autorización previa, según se define en Descripción resumida del plan (SPD) de cada fondo.

Los requisitos de autorización previa y precertificación se actualizan periódicamente y, por lo tanto, están sujetos a cambios. Le recomendamos que los revise periódicamente. Visita nuestra página de Autorización Previa y revisar el 1199SEIU Fondos de beneficios Conexiones de proveedores boletines de noticias Para mantenerse al día con las actualizaciones.

Servicios ambulatorios, de equipo médico duradero y de atención domiciliaria que requieren autorización previa

Para coordinar eficazmente la atención a los miembros, el 1199SEIU Los Fondos de Beneficios requieren que ciertos servicios ambulatorios, equipos médicos duraderos (DME), prótesis y servicios de atención domiciliaria estén previamente autorizados antes de que puedan brindarse o realizarse y ser elegibles para la consideración de beneficios. Consulte nuestra página de Autorización Previa para obtener una lista de procedimientos que requieren autorización previa y la formularios para solicitar estos servicios.

Asegúrese de tener autorización antes de iniciar el servicio o proporcionar equipo médico duradero; de lo contrario, los Fondos de Beneficios No cubrirá el servicio y el reclamo será denegado.En lo que respecta a los servicios de emergencia, los proveedores deben notificar a los Fondos de Beneficios lo antes posible.

Puede comunicarse con nuestro Centro de llamadas de autorización previa de lunes a viernes entre las 9:00 a. m. y las 5:00 p. m. al (646) 473-7446 con cualquier consulta, y puede Acceda a los formularios para solicitudes de autorización en nuestro sitio web.

Los proveedores pueden enviar una solicitud de autorización por fax al (646) 473-7447. Incluya su número de fax y su número de identificación fiscal (TIN) junto con sus solicitudes. Para agilizar el proceso de notificación, los Fondos de Beneficios le enviarán por fax la notificación de determinación.

Plazos para las decisiones iniciales sobre beneficios

  • Una solicitud de atención previa al servicio debe resolverse a más tardar 15 días después de la fecha en que los Fondos de Beneficios la reciban. Este plazo de 15 días podrá ser prorrogado por los Fondos de Beneficios por otros 15 días adicionales debido a circunstancias ajenas a su control; usted recibirá una notificación previa por escrito de la prórroga.
  • Una solicitud de atención urgente se considerará como tal si el médico tratante y el asesor médico de la Caja de Beneficios consideran que el tiempo de espera para la toma de decisiones podría afectar gravemente la vida o la salud del paciente. Estas solicitudes se revisarán lo antes posible, pero a más tardar dentro de las 72 horas siguientes a su recepción.
  • Se revisará una solicitud de atención concurrente y, si está indicado, se enviará una determinación adversa con suficiente anticipación a la reducción o terminación de los beneficios para permitirle apelar y obtener una decisión antes de que se reduzca o termine el beneficio.

Nota: Una autorización previa al servicio es válida por 90 días a partir de la fecha de emisión.

A las autorizaciones se les asigna un ID de referencia de 10 dígitos, que debe utilizarse para cualquier consulta de seguimiento.

Si su Aviso de Determinación de Cobertura de los Fondos de Beneficios incluye códigos CPT/HCPCS específicos, debe usar los mismos códigos al presentar su reclamación o factura para su pago. Esta coincidencia de códigos garantizará la precisión y puntualidad de su pago.

Revisión médica de programas ambulatorios y de hospitalización limitada que requieren autorización previa

Servicios selectivos para pacientes ambulatorios y hospitalizados que requieren autorización previa

La asociación de revisión médica de los Fondos de Beneficios para servicios ambulatorios y hospitalarios selectivos permite a los proveedores acceder a los expertos del programa, así como a pautas y criterios basados ​​en evidencia reconocidos a nivel nacional, para ayudar a garantizar que los miembros de los Fondos de Beneficios reciban atención clínicamente apropiada de manera oportuna.

Los siguientes servicios requieren autorización previa y están sujetos a revisión de reclamaciones:

Los programas de revisión médica están sujetos a actualizaciones, así que por favor Consulte nuestra página de Programas de Revisión Médica regularmente para ayudar a garantizar que tenga la información más actualizada.

Solicitudes entre pares

En caso de una determinación adversa previa al servicio, el proveedor puede solicitar una revisión clínica. Se puede realizar una consulta médica entre colegas en cualquier momento durante la determinación y hasta 14 días calendario después de esta para agregar información adicional que pueda afectar el resultado de la decisión de necesidad médica. Visite nuestra página de autorización previa para obtener una lista de programas y contactos.

Información Adicional

  • La autorización previa al servicio es válida por 60 días a partir de la fecha de emisión para servicios de radiología y de laboratorio molecular y genómico para pacientes ambulatorios.
  • La autorización previa al servicio varía y es válida durante ocho semanas o hasta seis meses a partir de la fecha de emisión para la radioterapia.
  • La autorización previa al servicio varía y es válida hasta 14 meses a partir de la fecha de emisión para oncología médica.

Medicamentos con receta que requieren autorización

El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Beneficios y su Programa de Administración de Beneficios Farmacéuticos requieren autorización para ciertos medicamentos, y los requisitos de autorización previa, terapia escalonada y duración de la dosis se actualizan periódicamente y están sujetos a cambios. Los proveedores participantes deben... Consulte la página de Autorización previa de los Fondos de Beneficios y Página de la Lista Maestra de Medicamentos para la Gestión de Utilización Para obtener actualizaciones y una lista completa de medicamentos que requieren autorización previa, los proveedores también deben revisar todas las actualizaciones recibidas por correo electrónico o fax y leer la Conexiones de proveedores "Kitchen Counter” para la información más actualizada.

Sus pacientes de los Fondos de Beneficios tienen pocos o ningún gasto de bolsillo siempre que utilicen los programas de recetas de los Fondos de Beneficios. Ayude a sus pacientes recetándoles solo medicamentos genéricos y de marca preferida. Lista de medicamentos preferidos (PDL) de los Fondos de Beneficios.

Recursos utiles:

Por favor, Visita nuestra página del Programa de Recetas para descargar formularios de fax de Solicitud de Autorización Previa específicos de medicamentos y para obtener información adicional sobre el programa.

Gestión Médica de Servicios Hospitalarios

El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Beneficios han celebrado contratos con Aliados del cuidado Proporcionar servicios telefónicos de gestión de la utilización de servicios médicos y de salud conductual. Esto incluye la notificación, la certificación y la revisión de la estancia continua para determinar la necesidad médica, la gestión de la duración de la estancia y la idoneidad del nivel de atención. A continuación se enumeran muchos servicios que requieren precertificación, aunque la lista cambia periódicamente. Para consultar la lista actualizada, visite nuestro sitio web. Página de autorización previa.

Comuníquese con CareAllies al (800) 227-9360. El personal de CareAllies está disponible de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 6:00 p. m. (hora del este).

Antes de prestar los siguientes servicios, los proveedores, hospitales e instalaciones deben comunicarse con CareAllies u otro agente de utilización designado que actúe en nombre de los Fondos de Beneficios:

  • Todas las admisiones de pacientes hospitalizados, incluido el tratamiento psiquiátrico y de trastornos por consumo de alcohol y sustancias.
  • Rehabilitación física aguda para pacientes hospitalizados
  • Ciertos procedimientos quirúrgicos ambulatorios:
    • Evaluación de trasplante (paciente hospitalizado/ambulatorio)
    • Cirugía bariátrica y metabólica (pacientes hospitalizados y ambulatorios)
    • faringe oral
    • Columna vertebral (pacientes hospitalizados y ambulatorios)
    • Electrofisiológico (operatorio e intracardíaco)
    • Estimulación del nervio hipogloso
    • Dispositivos de asistencia ventricular
    • Embolización y oclusión vascular
    • Cráneo de implante/extracción osteointegrado
  • Posibles procedimientos cosméticos:
    • Aumento de senos
    • Tegumento de la piel
    • Ojos, nariz, cabeza, orejas, tronco, cuerpo, mandíbula, aumento facial.
    • tratamiento de venas
    • Embolización vascular
  • Tratamientos de afirmación de género
  • Procedimientos no listados
  • Terapia CAR-T (pacientes hospitalizados y ambulatorios)

Para admisiones de emergencia, usted o el miembro del Fondo de Beneficios deben comunicarse con CareAllies dentro de los dos días hábiles posteriores a la admisión.

Las determinaciones previas al servicio y programadas con antelación tienen una validez de 90 días a partir de la fecha de certificación. Si la fecha de ingreso o el nivel de atención cambian, o si se requieren días adicionales, CareAllies deben ser contactado.

Nota: Si se le deniega su hospitalización o procedimiento quirúrgico ambulatorio, puede solicitar una revisión médica entre pares llamando a Operaciones Médicas al (800) 253-6647 (fax: (877) 243-9520). El personal de Operaciones Médicas está disponible de 8:30 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

Procedimientos quirúrgicos ambulatorios y ambulatorios seleccionados
que requieren precertificación

Tú o tu 1199SEIU Los miembros de los Fondos de Beneficios deben llamar a CareAllies al (800) 227-9360 antes de que se realicen ciertos procedimientos quirúrgicos ambulatorios o ambulatorios.

Para obtener una lista de procedimientos quirúrgicos ambulatorios y/o ambulatorios que requieren certificación previa, Consulte la página de Autorización previa de los Fondos de BeneficiosLa determinación de un procedimiento de cirugía ambulatoria tiene una validez de 90 días a partir de la certificación. Si cambia la fecha del procedimiento ambulatorio, el nivel de atención o si el miembro es ingresado de urgencia después de la cirugía ambulatoria, es importante que notifique a CareAllies. La cirugía ambulatoria, la terapia CAR-T y las evaluaciones para trasplantes requieren una revisión prospectiva de la necesidad médica por parte de CareAllies antes de que se presten los servicios.

Notificaciones de alta hospitalaria

Para notificaciones de alta hospitalaria, llame al sistema automatizado de CareAllies al (800) 378-7456, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 9:00 p. m. (hora del este). Para usar el sistema, necesitará el número de caso de CareAllies o el número de identificación del miembro, la fecha de ingreso y la fecha de alta. Esto ayudará a garantizar un procesamiento y pago rápidos y precisos de las reclamaciones cuando se envíe su factura. 1199SEIU Fondos de beneficios.

Directrices de procedimiento para la revisión de la utilización

Pre-certificación

Los servicios cubiertos que requieren precertificación se especifican en este manual y se actualizan periódicamente. Recomendamos Marcar nuestra página de Autorización Previa como favorita para mantenerse al día con los requisitos de precertificación. Los hospitales deben hacer esfuerzos razonables para contactar Aliados del cuidado u otro agente de revisión de utilización designado que actúe en nombre del 1199SEIU Fondos de beneficios para precertificar una admisión electiva o un procedimiento ambulatorio no menos de tres días hábiles antes Para el ingreso o procedimiento programado, se recomienda a los hospitales obtener la precertificación con la mayor antelación posible. CareAllies comunicará la decisión médicamente necesaria sobre los servicios cubiertos solicitados por correo postal, fax o teléfono dentro de los cinco días hábiles posteriores a que el hospital/proveedor envíe la información clínica necesaria.

Gestión de pacientes hospitalizados y plazos

El hospital notificará a CareAllies sobre todas las admisiones de pacientes hospitalizados, incluso para cuidados agudos a largo plazo, dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la admisión, o el siguiente día hábil en el caso de fines de semana y/o feriados, por teléfono o fax.

  1. Si el hospital proporciona la información clínica necesaria y justifica el ingreso según las directrices o criterios reconocidos a nivel nacional para un centro de cuidados intensivos, se aprobará el ingreso. La aprobación del ingreso se enviará por correo postal o fax al hospital en un plazo de tres días hábiles para ingresos de emergencia.
  2. Si la información clínica proporcionada no No Si se aprueba un ingreso hospitalario médicamente necesario, se notificará al hospital la decisión por correo, fax o teléfono dentro de un día hábil a partir de la determinación inicial. Se proporcionará la justificación específica de la decisión. CareAllies puede proporcionar el número de teléfono para una conversación entre pares con el director médico responsable de la decisión. Si posteriormente se aprueba el ingreso, la decisión se comunicará al hospital por fax o teléfono.
  3. Si no se autoriza el ingreso hospitalario o la prolongación de la estancia, el hospital podrá solicitar a CareAllies una apelación acelerada. Esto puede ocurrir cuando una demora pueda poner en grave peligro la vida o la salud del paciente o, en opinión del médico tratante con conocimiento de la afección, someta al paciente a un dolor intenso que no pueda controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitados. Un médico revisor de CareAllies, en consulta con el médico tratante, decidirá si es necesaria una apelación acelerada. De ser así, CareAllies responderá en un plazo máximo de 72 horas tras recibir su solicitud. Se puede solicitar una apelación acelerada si no se autoriza la prolongación de la estancia hospitalaria.

La determinación de la apelación de necesidad médica será definitiva y vinculante para todas las partes. Se notificará al hospital por correo, indicando la decisión final sobre la hospitalización o la continuación de la estancia hospitalaria, dentro de los tres días calendario siguientes a la decisión de la apelación acelerada; se notificará al solicitante por teléfono.

Proceso de gestión médica para casos de DRG

Una vez que se aprueba la admisión a un DRG como médicamente necesaria, CareAllies no continuará realizando evaluaciones de necesidad médica mientras el paciente se encuentre en el DRG. Se realizará una determinación de necesidad médica antes del ajuste bajo y después del ajuste alto, a menos que exista información clínica pertinente que influya en la decisión de alta, la transición de la atención y la coordinación de los servicios de hospitalización a consulta externa.

revisión concurrente

CareAllies realizará revisiones simultáneas telefónicamente respecto a las admisiones y los tratamientos ambulatorios en curso, los cuales están sujetos a una metodología de reembolso por día. CareAllies notificará al hospital sobre cualquier determinación simultánea. Todas las notificaciones a un hospital se realizarán al departamento indicado por este. Si CareAllies certifica cualquier parte de la hospitalización, no denegará retroactivamente los servicios certificados, excepto (1) si los servicios certificados fueron sustancialmente diferentes de los servicios prestados; (2) si la condición del miembro fue sustancialmente diferente de la condición descrita; o (3) si el miembro fue dado de baja retroactivamente. Las decisiones de UM durante el proceso de revisión simultánea se basarán en la necesidad médica de CareAllies o de los Fondos de Beneficios para las determinaciones basadas en el diseño del Plan.

Revisión retrospectiva

Una revisión retrospectiva se define como una revisión de la necesidad médica de un servicio de atención médica que se realiza después de la prestación del servicio o, en caso de hospitalización, después del alta del paciente. Si el hospital no notifica a CareAllies sobre la hospitalización, la reclamación será denegada por incumplimiento del procedimiento de revisión de utilización de los Fondos de Beneficios. El hospital puede enviar expedientes médicos o documentación clínica de respaldo a CareAllies para una revisión retrospectiva dentro de los 180 días posteriores a la fecha de denegación inicial. Tras la revisión, si se determina que los servicios cubiertos prestados fueron total o parcialmente médicamente necesarios, se notificará al hospital por correo postal, fax o teléfono, y si existe un impacto financiero, se ajustará la reclamación. Los expedientes deben enviarse a CareAllies; cualquier expediente enviado a los Fondos de Beneficios será... No ser reenviado.

Programa de Apelaciones y Resolución de Disputas Hospitalarias

Los hospitales que deseen impugnar denegaciones totales o parciales de reclamaciones y solicitudes (ya sea antes de la prestación de los servicios o después de su finalización) deben seguir los procedimientos descritos en este manual. Los tribunales no tendrán jurisdicción sobre las disputas sujetas a los procedimientos de resolución de disputas.

Las decisiones tomadas mediante estos procedimientos de disputa son definitivas y vinculantes. En ningún momento durante el proceso de disputa, ni después de la determinación final, el hospital facturará ni cobrará dinero alguno al miembro ni a sus dependientes.

Apelaciones y disputas hospitalarias de primer nivel (pacientes hospitalizados)

En el caso de admisiones de pacientes internados, si el reclamo del hospital se rechaza antes del servicio (prospectivamente), simultáneamente o después del servicio (retrospectivamente), el hospital recibirá una notificación por escrito de la determinación adversa, que incluye lo siguiente:

  1. Las razones de determinación incluyen la justificación clínica
  2. Instrucciones sobre cómo iniciar una apelación
  3. Los criterios específicos de revisión clínica utilizados para tomar la determinación (disponibles a pedido)

El aviso también especificará qué información adicional necesaria, si corresponde, debe proporcionarse u obtenerse para tomar una decisión sobre la apelación. Si el hospital no está de acuerdo con una denegación total o parcial de un procedimiento quirúrgico para pacientes hospitalizados, ambulatorios o ambulatorios, que no sea una determinación de DRG (véase Proceso de gestión médica para los casos DRG anteriores), el hospital puede iniciar una apelación dentro de los 180 días a partir de la fecha de rechazo inicial para todas las apelaciones comunicándose con CareAllies.

Para apelaciones médicas, llamar, escribir o enviar un fax a CareAllies a:

Apelaciones de CareAllies
1777 Sentry Park Oeste
PO Box 188056
Chattanooga, TN 37422-8056
Teléfono: (800) 232-7497 | Fax: (877) 830-8833

Para apelaciones sobre salud mental y trastornos por consumo de sustancias, llame, escriba o envíe un fax a Cigna a:

Cigna Healthcare
Departamento Central de Apelaciones
Unidad Central de Apelaciones
PO Box 188064
Chattanooga, TN 37422
Teléfono: (800) 241-4057, ext. 2009 | Fax: (855) 816-3497

Solicitudes de revisión de atención urgente Se puede realizar una solicitud a CareAllies llamando al (800) 227-9360 o enviando un fax al (866) 535-8972 para servicios médicos o al (855) 816-3497 para servicios de salud conductual.

La solicitud del proveedor debe incluir los motivos específicos por los cuales el hospital no está de acuerdo con la denegación inicial, junto con cualquier otra información pertinente que respalde la solicitud.

CareAllies pondrá a disposición telefónicamente un director médico (u otro profesional médico calificado para emitir una determinación de necesidad médica) para revisar el estado clínico del miembro.

Tiempos de respuesta a las apelaciones

  • Apelaciones antes de que se preste un servicio: El tiempo de respuesta para una apelación estándar de denegación de atención previa al servicio es de 15 días a partir de la recepción de la apelación.
  • Apelaciones urgentes: Si el médico tratante considera que esperar los 15 días habituales para una apelación previa al servicio podría poner en grave peligro la vida o la salud del paciente o, en su opinión, con conocimiento de la afección, podría someter al paciente a un dolor intenso que no se puede controlar adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado, el hospital podrá solicitar una revisión de atención urgente. Un médico revisor de CareAllies, en consulta con el médico tratante, decidirá si es necesaria una apelación acelerada. De ser así, CareAllies responderá en un plazo máximo de 72 horas tras recibir su solicitud. Las apelaciones aceleradas tienen un proceso de apelación de un solo nivel en el que la decisión es vinculante para el hospital y los Fondos de Beneficios.
  • Apelaciones por denegaciones de reclamos después de que se realiza un servicio: El tiempo de respuesta de la apelación para una denegación de reclamo estándar posterior al servicio es de 30 días a partir de la fecha en que CareAllies recibe la apelación.

Apelaciones hospitalarias de segundo nivel: solo admisiones de pacientes hospitalizados

Si, tras la primera apelación, se confirma la decisión inicial sobre las hospitalizaciones y el hospital no está de acuerdo con ella, podrá solicitar una apelación de segundo nivel a CareAllies dentro de los 60 días siguientes a la decisión de la apelación de primer nivel, siguiendo el mismo procedimiento. Este procedimiento de apelación de segundo nivel se aplica a las hospitalizaciones. único y no aplica a servicios ambulatorios ni cirugía ambulatoria. Un médico de CareAllies que no participó en la revisión de primer nivel revisará las apelaciones de segundo nivel.

Disputas externas de hospitales de tercer nivel: solo admisiones de pacientes hospitalizados

Solo para admisiones de pacientes internados, si las revisiones de hospitalización de primer y segundo nivel se rechazan parcial o totalmente, y el hospital continúa en desacuerdo con esta decisión, el hospital puede impugnar la determinación ante la Organización de Revisión de Pares de la Isla (IPRO), una organización externa de gestión de utilización de terceros que los Fondos de Beneficios han contratado.

Esta revisión independiente es un programa voluntario de revisión de tercer nivel. La solicitud del hospital debe presentarse directamente a IPRO dentro de los 60 días posteriores a la determinación de la apelación de segundo nivel. Debe comunicarse directamente con IPRO al (516) 326-7767, ext. 411. Tenga en cuenta que IPRO cobra una tarifa por esta revisión de tercer nivel. Envíe su solicitud por correo postal o fax, junto con los registros médicos y la notificación de determinación de la UM, a:

YO SOY PROFESIONAL
A la atención de: Director
300 Cuadrángulo de Jericó, Suite 300
Jericó, Nueva York 11753
Teléfono: (516) 209-5411
Fax: (516) 326-1034

(Si está interesado en enviar los registros médicos y documentos relacionados a través de correo electrónico seguro, comuníquese con IPRO y ellos lo guiarán a través del proceso).

La decisión de IPRO es definitiva y vinculante para el hospital en lo que respecta a los reclamos de pacientes internados posteriores al servicio.

Programa de Validación de Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) y el Proceso de Disputa Relacionado

Cotiviti es un agente de revisión de utilización designado que actúa en nombre de la 1199SEIU Fondos de Beneficios (vigente a partir del 1 de febrero de 2025) que ofrece una revisión de la utilización de facturas hospitalarias basadas en DRG antes y después del pago. También se conoce como Programa de Validación de DRG y la participación es obligatoria para todos los proveedores participantes. Una vez recibida una reclamación, se marca como "pendiente" y se envía a Cotiviti. Cotiviti solicitará una copia de los registros médicos del hospital. Las instrucciones para enviar los registros se incluirán en la solicitud; se incluyen aquí para su comodidad. Cotiviti ofrece cuatro opciones para enviar los registros médicos:

  • En línea: Subir a https://Providerconnection.cotiviti.com(Necesitará el código de solicitud de la carta de solicitud de historial médico para iniciar sesión).
  • Fax: Envíe un fax de forma segura al (800) 316-3689 (para instalaciones contratadas participantes) o al (888) 322-8689 (para instalaciones POS de Aetna).
  • Envío: Envíe copias impresas de los registros directamente a Cotiviti. Marque el sobre como "Confidencial" y envíelo a:
    • Para las instalaciones contratadas participantes:
      Cotiviti-6040
      66 E. Wadsworth Park Dr., Apartado Postal 12017
      Draper, UT 84020
    • Para las instalaciones de Aetna POS:
      Cotiviti-7050
      66 E. Wadsworth Park Dr., Apartado Postal 12017
      Draper, UT 84020
  • Descarga remota de Historias Clínicas Electrónicas (HCE): Si no puede procesar su historial médico en casa, llame al (833) 931-1789. Cotiviti le ayudará a establecer una conexión remota segura a su sistema de HCE (historial médico electrónico).

Nota: Envíe sus registros médicos a Cotiviti, no a 1199SEIU Fondos de Beneficios. Los historiales médicos enviados a los Fondos de Beneficios no se reenviarán a Cotiviti.

Plazos

A continuación se detallan los plazos que deben cumplir los establecimientos para presentar los registros médicos una vez que reciben una solicitud de Cotiviti.

  • Las instalaciones tienen 30 días para responder. first solicitud de registros médicos.
  • Si no se reciben los registros médicos, un second y final Se envía la solicitud y las instalaciones tienen 30 días para responder.
  • Si no se reciben los registros médicos dentro de los 60 días (30 días a partir de la primera solicitud, más 30 días a partir de la segunda solicitud), Cotiviti notifica a los Fondos de Beneficios y se emite una denegación técnica.
  • Una vez recibidos los registros médicos, Cotiviti tiene 30 días para emitir una determinación.

Reclamaciones previamente procesadas

DRG revisado:Cuando un centro disputa un reclamo pagado previamente y vuelve a enviar un nuevo reclamo con un DRG revisado, debe enviar los registros médicos, el EOB de denegación y el UB-04 para la validación del DRG refacturado/revisado dentro de los 180 días a partir de la fecha de denegación del reclamo a Cotiviti utilizando uno de los métodos enumerados anteriormente.

Validación de DRGUn centro puede solicitar la reconsideración de reclamaciones cuando disputa un DRG reagrupado con base en los códigos de diagnóstico/procedimiento UB-04. Dispone de 180 días a partir de la fecha de pago de la reclamación para enviar el UB-04, la Explicación de Beneficios (EOB) y los registros médicos a Cotiviti mediante uno de los métodos mencionados anteriormente.

Apelaciones

Si no está de acuerdo con la decisión de la auditoría, tiene derecho a presentar una apelación ante Cotiviti. Tiene 90 días a partir de la fecha de la carta de determinación para presentar una apelación de primer nivel. Si no está de acuerdo con la decisión de la apelación de primer nivel, puede presentar una apelación de segundo nivel ante Cotiviti dentro de los 90 días posteriores a la decisión de la apelación de primer nivel.

Si tanto la revisión administrativa de primer como la de segundo nivel se deniegan parcial o totalmente y usted continúa en desacuerdo con esta decisión, tiene la opción de una revisión externa de tercer nivel dentro de los 90 días posteriores a la determinación de la disputa de segundo nivel, como se describe en Disputas externas de tercer nivel del hospital: solo admisiones de pacientes hospitalizados(Tenga en cuenta que Cotiviti no acepta apelaciones de tercer nivel).

En ningún momento durante el proceso de disputa, o después de la determinación final, el hospital facturará o cobrará dinero alguno al miembro o a sus dependientes.

Programa de Revisión de Readmisión

El pago de las readmisiones médicas dentro de los 30 días posteriores al alta inicial al mismo hospital está pendiente de Cotiviti u otro agente que actúe en nombre del paciente. 1199SEIU Fondos de Beneficios. Cotiviti solicitará copias de los registros médicos inicial y de reingreso para su revisión. Si el reingreso se hubiera podido prevenir mediante la atención adecuada brindada por el hospital antes del alta o durante el período de seguimiento posterior al alta, se denegará el pago por el reingreso.

Cotiviti notificará al hospital su decisión por escrito, incluyendo el derecho a apelar. Las instrucciones para presentar una impugnación se incluirán en la carta de decisión.

Las decisiones tomadas mediante los procedimientos de disputa son definitivas y vinculantes. Los tribunales no tendrán jurisdicción sobre las disputas sujetas a dichos procedimientos, y en ningún momento durante el proceso de disputa ni después de la decisión final, el hospital facturará ni cobrará dinero alguno al miembro ni a sus dependientes.

Programa de gestión de casos

El proceso de 1199SEIU El Programa de Gestión de Atención trabaja en colaboración con el personal hospitalario designado, nuestros afiliados, cuidadores primarios y proveedores comunitarios para establecer un plan de atención, reducir las hospitalizaciones, identificar y abordar las deficiencias clínicas en la atención y animar a los afiliados a utilizar adecuadamente sus beneficios de salud. Dentro del programa, los Gestores de Atención de Fondos de Beneficios actúan como enlace entre los centros de atención médica y los proveedores, con el objetivo específico de ser un punto de contacto para una transición fluida entre un nivel de atención y otro.

El personal de gestión de atención ayuda a organizar los servicios comunitarios y posteriores al hospital según sea necesario (por ejemplo, atención domiciliaria, equipo médico duradero, fisioterapia ambulatoria, rehabilitación cardíaca y pulmonar ambulatoria y otros servicios) y ayuda a garantizar que se utilicen los proveedores y vendedores participantes para minimizar los costos de bolsillo.

Los objetivos de los administradores de casos de enfermería y los coordinadores de atención incluyen:

  • Realizar una evaluación telefónica integral de miembros con afecciones médicas selectivas
  • Establecer objetivos y planes de atención para cada miembro
  • Abordar la conciliación de medicamentos
  • Educar a los miembros sobre un estilo de vida saludable
  • Promover habilidades de autogestión para lograr resultados de calidad
  • Proporcionar coordinación de beneficios
  • Vinculación con recursos comunitarios y alternativas de atención médica

Puede comunicarse con el Departamento de Gestión de Atención al (646) 473-7446.

Servicios de salud mental y conductual que requieren autorización previa

Los programas de hospitalización parcial para salud mental y los programas ambulatorios intensivos para salud mental y trastornos por consumo de sustancias ofrecen niveles alternativos de atención coordinada; pueden prevenir hospitalizaciones y ayudar a restaurar la función máxima en un entorno clínicamente apropiado. Estos programas son un beneficio cubierto que requiere autorización previa. Los proveedores deben llamar al 1199SEIU Fondos de Beneficios al (646) 473-6868 antes de comenzar los servicios.

La terapia de estimulación magnética transcraneal (EMT) está cubierta por los Fondos de Beneficios para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos que no han obtenido una mejoría satisfactoria con la medicación antidepresiva bajo atención psiquiátrica. Se requiere autorización previa. Llame al (646) 473-6868.

Para obtener autorización previa para atención de salud conductual y trastornos por consumo de alcohol y sustancias para pacientes internados, comuníquese con CareAllies al (800) 227-9360, opción 2, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 6:00 p. m.

Resolución de disputas de reclamaciones de proveedores para reclamaciones médicas y apelaciones de denegaciones de autorización previa al servicio

Hay diferentes formas en las que los proveedores participantes pueden impugnar la 1199SEIU Denegaciones de reclamaciones médicas por parte de los Fondos de Beneficios, según las circunstancias: resolución de disputas de los proveedores para denegaciones de reclamaciones (para proveedores y centros) o apelación administrativa de los miembros para denegaciones de autorizaciones previas al servicio (para proveedores que apelan en nombre de un miembro). Para todas las disputas relacionadas con ingresos hospitalarios, consulte Programa de Apelaciones y Resolución de Disputas Hospitalarias, que documenta el proceso separado de resolución de disputas de admisiones de pacientes hospitalizados manejado por los proveedores de los Fondos de Beneficios.

Resolución de disputas entre proveedores (excluidas las admisiones de pacientes hospitalizados)

Cuando los Fondos de Beneficios rechazan un reclamo, total o parcialmente, incluidas las determinaciones de revisión concurrente y retrospectiva, los proveedores participantes pueden disputar dicha negación en su propio nombre. Este es el proceso de resolución de disputas propio del proveedor, separado del proceso de apelación administrativa de los miembros. y los proveedores no pueden utilizar este proceso para impugnar las determinaciones de elegibilidad de los Fondos de Beneficios ni para hacer valer los derechos de un miembro conforme al SPD., incluyendo la impugnación del alcance de los servicios cubiertos por los Fondos de Beneficios. Recibirá una explicación del pago que identifica la base para la determinación del reembolso por parte de los Fondos de Beneficios.

Solicitudes de reconsideración de denegaciones administrativas
Para iniciar el proceso de resolución de disputas por denegaciones administrativas, los proveedores participantes pueden presentar un formulario de Solicitud de Reconsideración de Reclamos Médicos u Hospitalarios, impugnando la base de los Fondos de Beneficios para denegar el reclamo, dentro de los 180 días posteriores a la fecha en que se denegó o pagó originalmente. Mediante la presentación oportuna de este formulario, los proveedores pueden presentar pruebas o información relevante que respalden su postura de que los reclamos deberían haberse pagado o reembolsado a una tasa diferente.

Para solicitar una revisión de reclamo, envíe por escrito un formulario de Solicitud de reconsideración de reclamo médico u hospitalario completo y en tiempo, identificando el/los motivo(s) por el cual no está de acuerdo con la determinación de los Fondos de Beneficios de:

Para reclamaciones CMS1500:

1199SEIU Fondos de beneficios
Reconsideración de reclamaciones médicas
PO Box 717
New York, NY 10108-0717

 Para reclamaciones UB-04:

1199SEIU Fondos de beneficios
Reconsideración hospitalaria
PO Box 345
New York, NY 10108-0345

Visita nuestra página Página de formularios y recursos para proveedores para la Solicitud de reconsideración de reclamo médico y Solicitud de reconsideración de reclamo hospitalario Formularios. Responderemos a la revisión de su reclamo dentro de los 90 días posteriores a la recepción de la solicitud.

Solicitudes de reconsideración basadas en determinaciones de revisión de utilización
Para solicitudes de reconsideración basadas en determinaciones de la revisión de utilización, los proveedores participantes pueden iniciar una disputa dentro de los 180 días posteriores a la fecha de denegación inicial, contactando al proveedor designado de los Fondos de Beneficios que tomó la determinación inicial de la revisión de utilización. Esta información se proporciona a continuación.

Recurso administrativo de los miembros (excluidas las admisiones hospitalarias)

Apelaciones de primer nivel de denegaciones de autorización previa al servicio
Cuando los Fondos de Beneficios o uno de sus proveedores deniegan una solicitud de autorización previa al servicio y el servicio aún no se ha prestado, los proveedores participantes pueden apelar dicha denegación en nombre del paciente, a menos que la denegación se base en la elegibilidad del miembro o en que el servicio solicitado no sea un beneficio cubierto. Para apelar las denegaciones de autorización previa al servicio, debe completar un formulario. Formulario de autorización de representación para apelaciones al Fondo de BeneficiosEsto no es lo mismo que una designación de cesión de beneficios, y usted no puede basarse en una cesión de beneficios para presentar una apelación en nombre de un miembro.

De acuerdo con el procedimiento de apelación de los Fondos de Beneficios, establecido en sus Declaraciones de Beneficios (SPD), los afiliados pueden apelar la denegación por escrito dentro de los 180 días posteriores a la fecha inicial de recepción de la determinación adversa sobre los beneficios. Las apelaciones de primer nivel son gestionadas por la misma entidad que gestionó la revisión previa al servicio. Por ejemplo, los Fondos de Beneficios gestionan las apelaciones de primer nivel para servicios ambulatorios y de atención domiciliaria que requieren autorización previa, según lo establecido en Servicios ambulatorios, de equipo médico duradero y de atención domiciliaria que requieren autorización previa, y eviCore gestiona las apelaciones de primer nivel para los servicios que autoriza previamente, como se establece en Programas ambulatorios de revisión médica que requieren autorización previa.

Envíe apelaciones de primer nivel, incluidos todos los registros o documentación de respaldo, por correo o fax a la entidad correspondiente, utilizando la información de apelación proporcionada al miembro en la determinación adversa de beneficios o la información de contacto a continuación:

Fondos de beneficios
1199SEIU Fondos de beneficios
Departamento de apelaciones
Estación de Times Square, apartado postal 646
New York, NY 10108-0646
Fax: (646) 473-8958

eviCore
Atención médica eviCore
Atención: Departamento de Apelaciones Clínicas.
400 Bulevar Buckwalter Place.
Bluffton, Carolina del Sur 29910
Fax: (844) 545-9214

Para preguntas sobre el proceso de apelaciones, llame al (866) 221-8787, opción 2.

CareAllies (médico):
Apelaciones de CareAllies
PO Box 188056
Chattanooga, TN 37422-8056
Teléfono: (800) 232-7497
Fax: (877) 830-8833

Cigna (EverNorth) (apelaciones sobre salud conductual y trastornos por consumo de sustancias)
Cigna Healthcare
Departamento Central de Apelaciones
Unidad Central de Apelaciones
PO Box 188064
Chattanooga, TN 37422
Teléfono: (800) 241-4057, ext. 2009
Fax: (855) 816-3497

Apelaciones de segundo nivel de denegaciones de autorización previa al servicio
Los Fondos de Beneficios gestionan todas las apelaciones de segundo nivel para reclamaciones médicas de pacientes ambulatorios. Su procedimiento de apelación permite a los afiliados/pacientes presentar una apelación de segundo nivel dentro de los 60 días siguientes a la recepción de la notificación de denegación de la apelación de primer nivel.

Sólo una vez agotados estos procedimientos de apelación, un miembro, o usted en nombre del miembro, puede iniciar una demanda para impugnar la denegación de los Fondos de Beneficios.

Envíe apelaciones de segundo nivel a los Fondos de Beneficios por correo o fax a:

1199SEIU National Benefit Fund
Departamento de apelaciones
Estación de Times Square, apartado postal 646
New York, NY 10108-0646
Fax: (646) 473-8958