Reclamaciones y reembolsos
El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Beneficios se esfuerzan por pagar las reclamaciones electrónicas limpias dentro de los 30 días posteriores a su recepción y las reclamaciones no electrónicas limpias dentro de los 45 días posteriores a su recepción. Se entenderá por "reclamaciones limpias" aquellas que cumplen con la definición de reclamaciones limpias, según se especifica en sección 80.2 de Manual de procesamiento de reclamos de MedicareUna reclamación limpia significa un formulario UB-04 o CMS-I500 debidamente completado, que se envía para pago con prontitud y que incluye toda la información necesaria para procesar la reclamación, incluida la coordinación de la información de beneficios requerida por los Fondos de Beneficios.
Todas las reclamaciones deben incluir el número de identificación del miembro y el Fondo de Beneficios. número de identificación del pagador y identificador nacional del proveedor (INP).
Plazo para la presentación de reclamaciones
Los proveedores participantes deben presentar reclamos limpios dentro de los 90 días posteriores a la fecha del servicio o la fecha de alta para servicios de hospitalización. 1199SEIU Los Fondos de Beneficios pueden rechazar reclamos presentados más de un año después de la fecha del servicio o baja, a menos que se pueda establecer prueba de presentación oportuna.
Presentación de reclamaciones
Los proveedores deben presentar las reclamaciones electrónicamente, a menos que la reclamación requiera anexos o documentación que no pueda transmitirse electrónicamente. El envío electrónico de reclamaciones es un vehículo seguro para transmitir la información de las reclamaciones a... 1199SEIU Fondos de beneficios.
Los Fondos de Beneficios aceptan servicios profesionales (837P) y reclamaciones de hospitalización y atención ambulatoria (837I) en formato electrónico a través de Inovalon. Para abrir una cuenta con Inovalon, llame al (800) 548-2890 o Visita el sitio web de Inovalon, Donde puedes Completar y enviar un formulario de admisión.
Número de identificación del pagador
Para presentar reclamos electrónicos, los proveedores deben utilizar el 1199SEIU Número de identificación del pagador del Fondo de Beneficios, que es 13162.
Identificador Nacional de Proveedor
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) exige que los proveedores de atención médica soliciten un identificador nacional de proveedor (NPI) asignado por el gobierno federal. El 23 de mayo de 2007, se les exigió a los proveedores que comenzaran a usar el NPI. El uso del NPI estandariza la identificación de los proveedores a nivel nacional y facilita la identificación de las transacciones de atención médica, incluyendo reclamaciones, consultas de elegibilidad, consultas sobre el estado de las reclamaciones y derivaciones.
Utilice su NPI en todas las reclamaciones y correspondencia con el 1199SEIU Fondos de beneficios.
Presentación de reclamaciones en papel
Puede enviar sus reclamaciones en papel a la 1199SEIU Fondos de Beneficios como sigue:
| Para reclamaciones médicas: 1199SEIU Fondos de beneficios Atención: Reclamaciones médicas PO Box 1007 New York, NY 10108-1007 |
Para reclamaciones hospitalarias: 1199SEIU Fondos de beneficios Atención: Reclamaciones del hospital PO Box 933 New York, NY 10108-0933 |
Programas de software de edición de reclamaciones
Los proveedores deben informar los códigos CPT, HCPCS e ICD10 correctos con los modificadores aplicables (cuando corresponda), que estén de acuerdo con las pautas e instrucciones de informes publicadas por la Asociación Médica Estadounidense (AMA), el manual CPT y las publicaciones HCPCS.
El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Beneficios utilizan el programa de edición de reclamaciones de base clínica de Lyric para garantizar que nuestras reglas de edición de códigos y reclamaciones sean precisas y consistentes con las prácticas estándar de la industria. Esto nos permite procesar las reclamaciones de manera eficiente y proporcionar reembolsos precisos. Además de nuestras políticas de codificación personalizadas, los Fondos de Beneficios se adhieren a las pautas de codificación emitidas, entre otros, por la Asociación Médica Estadounidense (AMA), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) y el Asistente CPT, así como algunas Sociedades Nacionales de Especialidades. En el caso de las reclamaciones de centros profesionales y ambulatorios, el programa de edición de reclamaciones de Lyric se utiliza para evaluar e identificar inconsistencias, como la disociación de servicios; servicios informados que pueden ser incidentales, mutuamente excluyentes o designados como ediciones médicamente improbables (MUE) de Medicare; y/o combinaciones incorrectas de códigos/modificadores CPT. El programa se actualiza trimestralmente; actualmente, utilizamos Lyric, anteriormente ClaimsXten. Consulte nuestra Página de presentación de reclamaciones y facturación para obtener información adicional.
Los Fondos de Beneficios hacen referencia a las versiones más recientes de los códigos CPT-4, HCPCS Nivel II y ICD10.
Transferencia Electrónica de Fondos
Pagos mediante transferencia electrónica de fondos (EFT)
El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Beneficios han seleccionado a Zelis como su proveedor de pagos electrónicos y reportes de remesas. Los pagos electrónicos de Zelis para proveedores médicos reemplazan los pagos de reclamaciones en papel con transferencias electrónicas de fondos (EFT) que se depositan directamente en su cuenta bancaria. Usar el plan Zelis patrocinado por los Fondos es gratuito y la inscripción es gratuita. Puede use Zeliss propietario electrónico-pportal de proveedores de pagos para gestionar Fondos pagos.
Reciba pagos más rápido con pagos EFT
Con los pagos EFT, puede acelerar su ciclo de reembolso, ya que no tiene que esperar a que sus cheques lleguen por correo. Además, elimina procesos manuales como clasificar y abrir el correo, conciliar pagos de reclamaciones en papel, crear comprobantes de depósito y acudir al banco.
Simplificar la conciliación
Una vez inscrito en los pagos electrónicos de Zelis, los Fondos de Beneficios generarán un archivo 835 ERA con formato HIPAA descargable a través de su respectiva cámara de compensación. También puede acceder al Portal de Proveedores de Zelis para ver e imprimir imágenes de EOP.
Nota: Su suscripción básica a la herramienta de pago electrónico Zelis, patrocinada por Fondos, incluye acceso a la versión estándar del gestor de pagos electrónicos de Zelis, que permite buscar, ver, imprimir y descargar información de fin de pago (EOP) para pagos de Fondos. Puede actualizar a la versión premium, que incluye funciones más robustas para múltiples pagadores, por una tarifa.
Inscríbete en Zelis
Para inscribirse en Zelis, Visita su sitio de inscripción y seleccione el 1199SEIU Logotipo de los fondos. Si tiene alguna pregunta, llame al (877) 828-8770.
Remesa del proveedor
Todas las determinaciones de reclamos se comunican a los proveedores a través de un Formulario de remesa del proveedor, que proporciona una explicación detallada de cómo se pagó el reclamo, el monto del pago, el número de cheque y los motivos de la denegación, si los hubiera.
Estado de reclamaciones
Los proveedores pueden verificar el estado de las reclamaciones médicas y hospitalarias mediante:
- Visitar NaviNet.net or
- Llamando a la 1199SEIU Sistema IVR de Benefit Funds al (888) 819-1199.
Programa de Recuperación de Sobrepagos
El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Beneficios notificarán por escrito al proveedor si se ha realizado un pago excesivo. El proveedor deberá reembolsar el pago a los Fondos de Beneficios dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la notificación. El pago excesivo realizado por los Fondos de Beneficios al proveedor deberá reembolsarse mediante cheque a nombre del Fondo de Beneficios correspondiente. Una copia de la notificación debe acompañar el cheque de reembolso para garantizar su correcta acreditación. El reembolso debe enviarse por correo a:
1199SEIU Benefit and Pension Funds
PO Box 837
New York, NY 10108-0837
Los proveedores deben comunicarse inmediatamente por escrito con la Unidad de Recuperación de los Fondos de Prestaciones (a la dirección que figura a continuación) para obtener más información sobre un sobrepago, aclarar discrepancias o acordar las condiciones de reembolso. Si, transcurridos 30 días desde la recepción de la solicitud de reembolso de los Fondos de Prestaciones, el proveedor no ha reembolsado el sobrepago o no se ha acordado su reembolso, se considerará como una opción para deducir el sobrepago mediante una revocación de la reclamación o del pago de una reclamación futura, y se cobrará el sobrepago de esta manera.
1199SEIU Benefit and Pension Funds
Atención: Unidad de Recuperación
498 Seventh Avenue
New York, NY 10018
Límites de tiempoLa política de los Fondos de Prestaciones es perseguir el cobro de sobrepagos durante seis años a partir de la fecha en que se descubre el sobrepago. Las leyes estatales de seguros, que imponen plazos para la recuperación de sobrepagos por parte de las aseguradoras, no se aplican a los Fondos de Prestaciones, ya que estos no son compañías de seguros.