Fraude y abuso de atención médica
Como parte de nuestro compromiso de cumplir con nuestra obligación fiduciaria de proteger a nuestros miembros y sus activos, 1199SEIU Los Fondos de Beneficios establecieron un Departamento de Fraude y Abuso para investigar posibles casos de fraude, desperdicio, abuso o uso indebido de beneficios. Si bien la gran mayoría de nuestros proveedores de atención médica trabajan con ética, brindan atención de calidad al paciente y presentan las reclamaciones correspondientes, algunos proveedores han cometido actos abusivos y fraudulentos. Por lo tanto, nuestro objetivo es identificar, detectar y prevenir prácticas de atención médica fraudulentas y abusivas.
¿Qué es el fraude en la atención médica?
El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Beneficios definen el fraude en la atención médica como un engaño o una tergiversación intencional que una persona sabe que es falsa o que, a sabiendas, podría resultar en un beneficio no autorizado para ella misma o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según la legislación federal o estatal pertinente.
El tipo de fraude más común consiste en una declaración falsa o tergiversación realizada para aprovecharse de los beneficios de los Fondos de Beneficios. El infractor puede ser un profesional de la salud, un empleado de un proveedor médico, un beneficiario u otra persona o entidad comercial.
Los ejemplos de fraude incluyen, pero no se limitan a, a sabiendas:
- Facturación de servicios y suministros que no se realizaron o proporcionaron
- Tergiversar el diagnóstico de un paciente para justificar los servicios o equipos proporcionados o en una solicitud de preautorización
- Modificar formularios de reclamación o reclamaciones electrónicas para obtener un monto de pago mayor
- Tergiversar el nombre del proveedor del servicio de prestación de servicios
- Permitir el uso de beneficios médicos por parte de una persona no autorizada
- Recetar medicamentos sin una necesidad médica legítima
- Prescribir medicamentos cuando no existe una relación médico-paciente establecida con registros clínicos como documentación del encuentro médico
- Tergiversación de los códigos del lugar de servicio
- Solicitar, recibir, ofrecer y/o pagar remuneración (por ejemplo, comisiones ilegales, sobornos o descuentos) para inducir o recompensar referencias de artículos o servicios.
- Participar voluntariamente, ejecutar o intentar ejecutar un plan o artificio para defraudar cualquier programa de beneficios de atención médica o para obtener, mediante pretensiones, representaciones o promesas falsas o fraudulentas, cualquier dinero o propiedad propiedad de, o bajo la custodia o control de, cualquier programa de beneficios de atención médica; esto puede incluir, pero no se limita a, la colusión entre un proveedor y un beneficiario o entre un proveedor y un proveedor que resulte en costos o cargos más altos para los Fondos de Beneficios o sus afiliados
¿Qué son los residuos sanitarios?
El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Prestación definen el desperdicio como la sobreutilización de servicios u otras prácticas que, directa o indirectamente, generan costos innecesarios para los Fondos de Prestación. Generalmente, no se considera que se deba a acciones negligentes, sino al uso indebido de recursos.
Los ejemplos de residuos incluyen, entre otros, los siguientes:
- Solicitar el pago de artículos y servicios cuando no existe un derecho legal al pago
- Gasto en servicios que carecen de evidencia de producir mejores resultados de salud en comparación con alternativas menos costosas
¿Qué es el abuso en la atención médica?
El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Beneficios definen el abuso de la atención médica como el pago de artículos o servicios cuando no existe un derecho legal a dicho pago y la persona o entidad no ha tergiversado consciente o intencionalmente los hechos para obtener el pago ni ha provocado un pago indebido. El abuso genera, directa o indirectamente, mayores costos para los Fondos de Beneficios mediante pagos indebidos por tratamientos o reembolsos por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales reconocidos para la atención médica. El abuso también incluye prácticas de los beneficiarios que generan costos innecesarios para los Fondos de Beneficios.
Los ejemplos comunes de abuso incluyen, entre otros, los siguientes:
- Facturación de servicios o procedimientos médicamente innecesarios
- La redacción de recetas para medicamentos de marca, incluso si se trata de un genérico, está estipulada en el formulario del plan.
- Un proveedor de atención médica que no brinda suficiente atención o retrasa la atención necesaria para maximizar el reembolso
- No documentar los registros médicos de manera adecuada y de acuerdo con las pautas de los Fondos de Beneficios
- Proporcionar un tratamiento que no cumple con los estándares profesionalmente reconocidos
- Dirigir a los pacientes a farmacias específicas sin su consentimiento
- Utilización de personal sin licencia
- Uso incorrecto de códigos o modificadores en un reclamo, como sobrecodificar o desagregar códigos (sobrecodificar es cuando un proveedor asigna un código de facturación incorrecto para un procedimiento o tratamiento médico para aumentar el reembolso)
- Incumplimiento de un acuerdo de participación
Las diferencias entre fraude, despilfarro y abuso
Existen diferencias entre lo que constituye fraude, despilfarro y abuso. Las principales diferencias radican tanto en la intención como en el conocimiento. El fraude requiere que una persona tenga la intención de obtener un pago y el conocimiento de que sus acciones son incorrectas. El despilfarro y el abuso pueden implicar la obtención de un pago indebido, pero no requieren la misma intención ni conocimiento.
Prevención del fraude, el despilfarro y el abuso
Para prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso de la atención médica por parte de personas, los proveedores pueden:
- Iniciar sesión en Navinet o llame al Sistema de Respuesta de Voz Interactiva (IVR) al (888) 819-1199 para verificar la elegibilidad de un miembro para recibir beneficios
- Solicite una segunda forma de identificación si sospecha de la identidad de un miembro
- Llama a el 1199SEIU Línea directa de fraude y abuso de los Fondos de Beneficios al (646) 473-6148 si sospecha actividades fraudulentas por parte de un miembro u otro proveedor
- Envíanos un correo electrónico: BenefitFraud@1199Funds.org
- Escríbenos:
1199SEIU Fondos de beneficios
Departamento de Fraude y Abuso
PO Box 866
New York, NY 10108-0866
Toda la información se mantendrá de forma confidencial.
Si se sospecha fraude, desperdicio o abuso de beneficios
Si 1199SEIU Si el Departamento de Abuso y Fraude de los Fondos de Beneficios sospecha un posible fraude o abuso debido a evidencia como datos de reembolso, información de las autoridades o de organizaciones contra el fraude o quejas de miembros, proveedores, empleados de proveedores, vendedores o personal de los Fondos de Beneficios, los Fondos de Beneficios revisarán los reclamos en cuestión y asignarán un investigador.
Esta investigación puede incluir cualquiera de los siguientes:
- Revisión de reclamaciones previas y posteriores al pago
- Solicitud y revisión de historial médico
- El análisis de datos
- Verificación de servicios (encuesta de pacientes, auditoría de historias clínicas)
- Entrevistas a las partes interesadas internas y externas
- Solicitud de auditoría de campo in situ
- Monitoreo de proveedores
Al realizar investigaciones o auditorías de reclamaciones o historiales médicos, el Departamento de Fraude y Abuso puede seleccionar una muestra aleatoria estadísticamente válida (SVRS). Esto proporciona una estimación de la proporción de reclamaciones que los Fondos de Beneficios pagaron por error. Los Fondos de Beneficios pueden entonces usar la proporción estimada, o tasa de error, para proyectar entre todas las reclamaciones o extrapolarla para determinar el sobrepago total. Los Fondos de Beneficios extrapolarán entre todas las reclamaciones cuando detecten un nivel elevado o sostenido de errores de pago.
Los Fondos de Beneficios también pueden celebrar acuerdos con empresas de auditoría y consultoría externas para realizar revisiones de registros médicos, inspecciones in situ del lugar de negocios de un proveedor u otras funciones de prevención de fraude y abuso según sea necesario.
Notificación al proveedor
El Departamento de Fraude y Abuso notificará a los proveedores sobre cualquier investigación o auditoría que pueda afectar negativamente el pago.
Los proveedores tienen derecho a impugnar las determinaciones de fraude y abuso.
Los proveedores tienen derecho a impugnar las determinaciones iniciales de fraude y abuso de los Fondos de Prestaciones. El proveedor puede solicitar una segunda revisión por parte del Comité de Fraude y Abuso. Las decisiones tomadas en un tribunal o mediante acuerdo extrajudicial no podrán ser apeladas ante los Fondos de Prestaciones.
Si la apelación no prospera, los Fondos de Beneficios comenzarán a recuperar el dinero perdido negociando un acuerdo con el proveedor o tomando otras medidas necesarias, como la suspensión de pagos futuros. Si los esfuerzos de recuperación no prosperan, el proveedor será dado de baja de la red de proveedores participantes de los Fondos de Beneficios; en algunos casos, los Fondos de Beneficios pueden remitirlo a las autoridades policiales o a las juntas de licencias.
Planes de acción correctiva
Cuando el Departamento de Fraude y Abuso identifica que un proceso de un proveedor no cumple con las normas de los Fondos de Beneficios, se le puede solicitar que presente un plan de acción correctiva (PAC) para subsanar la deficiencia. Esta solicitud puede ser complementaria a la recuperación de sobrepagos o independiente de cualquier acción administrativa. Si se solicita un PAC, los Fondos de Beneficios entregarán al proveedor una copia de sus directrices sobre cómo presentarlo.