Pautas para registros médicos
El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Beneficios exigen que los profesionales mantengan historiales médicos precisos. El historial médico contiene información sobre cada miembro; identifica sus quejas/síntomas o la ausencia de estos; y contiene tanto el diagnóstico como su fundamento, así como la comunicación y el análisis de las opciones de tratamiento, los efectos secundarios, las decisiones tomadas y los tratamientos administrados. El objetivo principal del historial es documentar la evolución de la salud o enfermedad del miembro y sus tratamientos, y servir como medio de comunicación entre los médicos y otros profesionales que participan en la atención médica prestada. El historial médico completo de un miembro debe permanecer en el consultorio del profesional que lo atiende y debe cumplir con todas las leyes, normas y reglamentos locales, estatales y federales pertinentes.
Las siguientes pautas ayudan a: 1199SEIU Los Fondos de Beneficios garantizan el intercambio y la retención adecuados de los datos médicos de los miembros y se utilizan para realizar auditorías clínicas junto con actividades de garantía de calidad en curso.
Tenga en cuenta que los Fondos de Beneficios pueden solicitar una copia o realizar una visita en el lugar para revisar sus registros médicos para fines internos o regulatorios.
Contenido del historial médico
Cada miembro deberá tener un historial médico único, que contenga al menos la siguiente información:
Personal
- Nombre
- Número de identificación de miembro
- Fecha de nacimiento
- Dirección y número de teléfono
- Nombre, dirección y número de teléfono del empleador
- Estado civil
- Nombre del médico de atención primaria (PCP)
- Lista de alergias y/o reacciones adversas o una notación de “sin alergias conocidas” (NKA)
- Copia de la tarjeta de identificación de beneficios de salud del miembro y una identificación con fotografía
Médico
- Información biográfica
- Historial médico básico completo y examen físico (ver detalles a continuación)
- Resultados de las pruebas de diagnóstico
- Consultar informes
- Notas de progreso
- Registros de medicación
- Lista de problemas
- Documentación de alergias
- Registro telefónico/de comunicaciones
- Registros de inmunización
- Registros de exámenes de salud preventivos
- Informes resumidos de alta de pacientes hospitalizados/de urgencias, si corresponde
- Informes operativos, si corresponde
La historia clínica y el examen físico basal completos deben incluir una revisión de:
- Quejas/problemas subjetivos y objetivos
- Historia familiar
- Historia social (es decir, ocupación, educación, situación de vida, conductas de riesgo)
- Accidentes importantes, cirugías, enfermedades y problemas de salud mental.
- Revisión completa e integral de los sistemas (incluida la queja actual del paciente, según corresponda)
- Atención prenatal e información sobre el nacimiento (línea base, solo para menores de 18 años); en los casos en que el miembro tenga un médico de cabecera y un obstetra/ginecólogo, deben coordinarse para garantizar que exista un registro médico centralizado para la prestación de atención prenatal y todos los demás servicios.
Se deben repetir la revisión periódica de la historia clínica y los exámenes físicos de acuerdo con las pautas de atención preventiva apropiadas para la edad.
Dentro del expediente, los informes similares (p. ej., notas de progreso, informes de laboratorio) deben archivarse juntos en orden cronológico o inverso, lo que facilita la recuperación de la información, y deben estar firmados por el médico para indicar que han sido leídos. Cada nota de progreso debe estar escrita o mecanografiada de forma legible, firmada y fechada por el autor, y contener al menos los siguientes datos:
- El motivo de la visita, según lo manifestado por el miembro
- La duración del problema
- Hallazgos en el examen físico
- Resultados de laboratorio y radiografías, si los hubiera
- Diagnóstico o evaluación de la condición del miembro
- Servicios terapéuticos o preventivos prescritos, si los hubiere
- Información sobre la dosis, la duración y los efectos secundarios de cualquier medicamento recetado, con las alergias a medicamentos y las reacciones adversas señaladas de forma destacada (actualizada durante un examen físico, cuando se escribe una receta o anualmente, lo que ocurra primero)
- Plan de seguimiento (incluido entrenamiento de autocuidado) o que no se requiere seguimiento
Los informes generados como resultado de una solicitud de prueba o consulta deben archivarse inmediatamente en el expediente médico con el nombre del miembro, número de identificación de miembro y fecha de nacimiento en cada página del documento.
Los resultados de las pruebas deben informarse al miembro dentro de un tiempo razonable después de la recepción del médico y deben revisarse y archivarse con una nota de progreso que indique cuándo se notificó al miembro, quién lo notificó y los próximos pasos en el plan de tratamiento.
Certificación de firma del proveedor
Cada fecha de servicio en el historial médico de un miembro debe ir acompañada de la firma legible del proveedor y sus credenciales. Algunos ejemplos de credenciales válidas son las de médico, osteópata y doctor. En general, para que su historial médico se considere conforme, debe autenticar cada nota para la que se prestaron servicios. La autenticación aceptable del proveedor incluye firmas manuscritas y electrónicas. No se aceptan sellos de firma.
En el caso de las firmas electrónicas, estas deben estar protegidas con contraseña y ser utilizadas exclusivamente por el médico o el prestador de servicios. La firma electrónica también requiere la autenticación del prestador responsable con declaraciones como, entre otras, "aprobado por", "firmado por" o "firmado electrónicamente por".
Obligaciones contractuales
El siguiente texto resume las secciones del Acuerdo de Participación del Profesional (el acuerdo legal entre el 1199SEIU Fondos de Prestaciones y el profesional) en relación con los registros médicos:
Mantenimiento de registros médicos
El profesional deberá mantener los expedientes médicos de los miembros, así como los registros financieros y administrativos relacionados, precisos, completos, actualizados, organizados y en conformidad con las leyes federales y estatales, los requisitos de acreditación y las buenas prácticas de la industria, a fin de permitir una atención eficaz al paciente, la revisión de calidad y la administración de los Planes. El profesional deberá conservar dichos expedientes durante al menos el tiempo mínimo exigido por dichas leyes, requisitos y prácticas.
Acceso a registros médicos
Previa notificación por escrito y durante el horario laboral habitual, el profesional médico pondrá a disposición de los Fondos de Beneficios para su inspección y copia, sin costo alguno para estos, toda la información médica de los afiliados, así como sus datos financieros y administrativos. Los Fondos de Beneficios garantizan al profesional médico que los afiliados han aceptado la entrega de sus registros médicos y administrativos a los Fondos de Beneficios, y el profesional médico acepta que los Fondos de Beneficios no estarán obligados a obtener autorizaciones adicionales de los afiliados antes de inspeccionar, revisar o copiar dichos registros.