Elegibilidad de miembros
Identificar un 1199SEIU Miembro de los Fondos de Beneficios
Debido a que la elegibilidad de un miembro con el 1199SEIU El Fondo de Beneficios se determina según el salario y las horas trabajadas, y puede variar mensualmente. Es importante que los proveedores verifiquen la elegibilidad antes de brindar servicios cubiertos que no sean de emergencia.
Para verificar la elegibilidad:
- Pregúntele al miembro por su 1199SEIU Tarjeta de identificación de beneficios de salud y
- Obtenga la verificación marcando Navinet o llamando a nuestro sistema automatizado de Respuesta de Voz Interactiva (IVR) como se indica en Verificación Automática de Elegibilidad (a continuación).
A todos los miembros se les entrega una 1199SEIU Tarjeta de identificación de beneficios de salud que incluye los nombres de sus dependientes elegibles, el nombre del Fondo de beneficios específico del miembro (1199SEIU National Benefit Fund para empleados de salud y servicios humanos, 1199SEIU Fondo de Beneficios del Gran Nueva York o 1199SEIU National Benefit Fund para empleados de atención domiciliaria) y la información de presentación de reclamaciones.
Verificación automática de elegibilidad: NaviNet y sistema de respuesta de voz interactiva (IVR)
En línea: Los proveedores pueden acceder a la 1199SEIU Portal de proveedores de Fondos de Beneficios Navinet después de completar un proceso de registro gratuito.
Necesitará la siguiente información para acceder al estado del reclamo:
- Número de identificación de reclamación
- Proveedor de servicios NPI
- Importe de reclamación facturado
- Número de identificación del miembro
- Fecha de nacimiento del paciente
Por teléfono: Los proveedores pueden llamar al sistema IVR para verificar la elegibilidad de un miembro las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Mediante el sistema IVR, los proveedores pueden verificar la elegibilidad de un número ilimitado de miembros a la vez y verificar su elegibilidad para servicios médicos, hospitalarios y de la vista. Para usar el sistema IVR:
- Llame al (888) 819-1199.
- Ingrese el número de identificación fiscal (TIN) de su proveedor.
- Escriba el miembro Número de identificación de 10 dígitos y el paciente fecha de cumpleaños.
Verificación de elegibilidad para servicios de emergencia
Si un miembro requiere servicios de emergencia, el proveedor debe verificar la elegibilidad lo antes posible según las circunstancias.
Elegibilidad retroactiva
Si 1199SEIU Si los Fondos de Beneficios verifican la elegibilidad de un miembro, pero posteriormente descubren que el miembro no era elegible al momento del servicio, el miembro no será elegible retroactivamente para los servicios prestados y los Fondos de Beneficios no serán responsables de ningún servicio prestado a ese miembro no elegible.
Beneficios de la coordinación
Cuando un miembro, cónyuge o hijo está cubierto por más de un plan de salud grupal, los dos planes comparten el costo de la cobertura de salud familiar del miembro “coordinando” los beneficios.
El plan principal realiza el primer pago de una reclamación y el plan secundario paga un monto adicional según sus términos. Los afiliados reciben periódicamente formularios de Coordinación de Beneficios para determinar si... 1199SEIU Los Fondos de Beneficios son su pagador principal o su pagador secundario.
Si los Fondos de Beneficios no pueden determinar si son el pagador principal o secundario, la solicitud podría ser denegada hasta que se reciba información adicional. Recuerde a los miembros que deben completar todos los formularios solicitados con prontitud para evitar retrasos en las solicitudes y los pagos.
Si los Fondos de Beneficios son el pagador principal, Los pagos se realizarán según el Cuadro de Asignaciones de los Fondos de Prestaciones. Estos cargos deberán ser facturados primero a los Fondos de Prestaciones.
Si los Fondos de Beneficios son el pagador secundario, Los Fondos de Beneficios complementarán la cobertura del pagador principal según la Tabla de Asignaciones acordada. Los cargos se facturarán primero al pagador principal. Tenga en cuenta que el monto total pagado por ambos planes de salud combinados no puede exceder la Tabla de Asignaciones de los Fondos de Beneficios ni el 100% de los cargos reales, lo que sea menor. Los Fondos de Beneficios reembolsarán al afiliado los copagos del pagador principal.
Si el miembro y su cónyuge tienen cobertura para dependientes, El pagador principal de los hijos será el plan del padre cuyo cumpleaños sea anterior ese mismo año. El plan del otro padre será el pagador secundario.
Para el cuidado del cónyuge, El plan del cónyuge es el pagador principal. Los Fondos de Beneficios son el pagador principal del afiliado y el pagador secundario del cónyuge.
Cobertura de plan HMO, pago total o prepago
Si el cónyuge y/o los hijos del miembro están inscritos en un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), o cualquier otro plan similar o de pago completo, deben utilizar los beneficios proporcionados por ese plan. 1199SEIU Los Fondos de Beneficios brindarán cobertura únicamente para aquellos beneficios que no brinda ese plan.
Elegibilidad de Medicare
El proceso de 1199SEIU Los Fondos de Beneficios son el pagador principal de los afiliados que trabajan y sus cónyuges mayores de 65 años que puedan estar cubiertos por Medicare. Tienen derecho a la misma cobertura que cualquier otro afiliado o cónyuge que trabaje. Los afiliados pueden optar por las Partes A y B de Medicare, y en tales casos, Medicare se convierte en el pagador secundario.
Una vez que un miembro se jubila y se vuelve elegible para Medicare, ya no está cubierto por los Planes de Fondos de Beneficios para miembros que trabajan, pero puede estar cubierto por los 1199SEIU Programa Medicare Advantage administrado por otra compañía aseguradora.
Si un miembro activo tiene derecho a las prestaciones de Medicare por enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), los Fondos de Prestaciones serán el pagador principal de las prestaciones solo durante el período exigido por ley. Posteriormente, los Fondos de Prestaciones serán secundarios a Medicare.