Funciones y responsabilidades de los proveedores participantes
Los proveedores participantes son aquellos que han completado con éxito el 1199SEIU El proceso de acreditación de los Fondos de Beneficios y hemos firmado un acuerdo con ellos para cumplir con nuestras políticas y procedimientos. Además, los proveedores participantes se comprometen a garantizar que los miembros puedan acceder fácilmente a servicios cubiertos de calidad dentro de la red.
Requisitos de los proveedores participantes
Los proveedores participantes deben:
- Proporcionar acceso oportuno a las citas:
- Primera cita y exámenes físicos de rutina: dentro de las 12 semanas
- Atención de urgencia: en 24 horas
- Visitas por enfermedad no urgentes: dentro de los tres días
- Atención preventiva de rutina: dentro de cuatro semanas
- Primera visita prenatal: dentro de las tres semanas durante el primer trimestre (cada dos semanas durante el segundo y cada semana durante el tercero)
- Primera visita del recién nacido: dentro de las 2 semanas posteriores al alta hospitalaria
- Primera visita de planificación familiar: dentro de dos semanas
- Visita de seguimiento después de una visita a una sala de emergencias o de un hospital por salud conductual o abuso de sustancias: cinco días
- Visita no urgente por salud conductual o consumo de sustancias: dos semanas
- Mantener y conservar los registros clínicos de todos los miembros.
- Obtener el consentimiento por escrito de un miembro antes de prestar servicios no cubiertos
- Cumplir con la 1199SEIU Programa de Gestión de Utilización de los Fondos de Beneficios como se describe en Programas de gestión de la atención
- Cumplir con las regulaciones HIPAA para mantener la confidencialidad de la información de los miembros
- Verificar la elegibilidad del miembro antes de prestar los servicios
- Aceptar el pago de los Fondos de Beneficios como pago total y aceptar no facturar saldos a los miembros como se indica en el contrato del médico.
- Presentar reclamos dentro de los 90 días a partir de la fecha del servicio o del alta.
- Presentar reclamaciones de instalaciones y profesionales electrónicamente en formato UB-04 o CMS-1500
- Notificar a los Fondos de Beneficios sobre cualquier cambio demográfico y de facturación lo antes posible
- Notifique por escrito inmediatamente al Departamento de Relaciones con Proveedores si ocurre cualquiera de las siguientes situaciones:
- Su capacidad para ejercer la medicina está restringida o deteriorada de alguna manera.
- Su licencia para ejercer su respectiva profesión está revocada, suspendida, restringida, requiere un monitor de práctica o está limitada de cualquier manera
- Se toma cualquier acción adversa, incluyendo, entre otras, ser inhabilitado o excluido por cualquier agencia estatal o federal.
- Se ha iniciado una investigación por cualquier agencia local, estatal o federal autorizada
- Han sido arrestados, acusados o inculpados por cualquier delito relacionado con fraude u otros delitos relacionados con la atención médica.
- Existen acciones por mala praxis nuevas o pendientes
- Existe reducción, restricción o negación de privilegios clínicos en cualquier hospital afiliado
- Mantener los estándares para la documentación de los registros médicos como se describe en el Sección de Pautas para Historias Clínicas
- Cooperar y participar en todas las funciones de revisión por pares de los Fondos de Beneficios, revisiones de garantía de calidad, revisiones de utilización, investigaciones y auditorías de fraude y abuso, así como en los procedimientos administrativos y de apelación establecidos por los Fondos de Beneficios.
- Cooperar y participar en todas las inspecciones y revisiones in situ realizadas por los Fondos de Beneficios o sus agentes.
- Cumplir con los estándares y pautas de telemedicina de los Fondos de Beneficios, incluida la prescripción de medicamentos, como se describe en Pautas de telemedicina y Teladoc
- Acepte no dirigir las recetas a una farmacia específica; los miembros tienen derecho a que sus recetas se surtan en la farmacia de su elección
- Cumplir con el procedimiento de renovación de credenciales de los Fondos de Beneficios
Cambios de proveedor
Es fundamental que la información de nuestra base de datos sea precisa y esté actualizada. Solo podemos proporcionar a nuestros afiliados información correcta si los proveedores nos informan sobre cambios en el estado de sus credenciales, como la afiliación hospitalaria, la certificación de la junta y las limitaciones en su práctica. También es importante que nos notifique de inmediato si cambia su número de teléfono, dirección de la consulta o información de facturación. Todos los proveedores participantes deben completar el formulario W-9 durante el proceso inicial de acreditación y al modificar la información de facturación. Una información precisa nos ayuda a agilizar el pago de las reclamaciones, enviar las declaraciones de impuestos con prontitud y realizar derivaciones precisas a los afiliados.
Los proveedores deben completar el Formulario de solicitud de cambio de información demográfica del proveedor Para comunicar cambios de estado a la 1199SEIU Departamento de Relaciones con Proveedores de los Fondos de Beneficios. Envíe el formulario completo, así como el formulario W-9 completo, por correo electrónico. Providers@1199Funds.org, o fax, (646) 473-7229.