Resumen de servicios cubiertos y no cubiertos

Existen conjuntos definidos de servicios de atención médica a los que los miembros pueden acceder que se consideran "servicios cubiertos" y que son pagaderos por el asegurado. 1199SEIU Fondos de Beneficios. Los servicios cubiertos son servicios médicamente necesarios, establecidos en las Descripciones de Servicios Médicos (SPD) administradas por los Fondos de Beneficios. Queda a discreción exclusiva del Administrador del Plan de cada Fondo de Beneficios determinar si un servicio en particular está cubierto y no puede ser impugnado por un proveedor. Algunos servicios pueden requerir aprobación previa.

Servicios cubiertos

Puede encontrar una lista completa de los servicios cubiertos en SPD del miembro.

En general, la atención primaria integral, la atención especializada, los servicios de laboratorio y radiología ambulatorios, la atención de urgencias, la hospitalización y los procedimientos de atención ambulatoria están cubiertos por la 1199SEIU Fondos de Beneficios. La cobertura puede variar según el Fondo de Beneficios del miembro, que se encuentra en su tarjeta de identificación de beneficios de salud. Si tiene preguntas sobre la cobertura, puede verificarla a través de Navinet o nuestro sistema automatizado de Respuesta de Voz Interactiva (IVR) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, llamando al (888) 819-1199.

Copagos de servicios médicos

Aunque un servicio esté cubierto, pueden aplicarse copagos. Estos copagos se detallarán en la tarjeta de identificación de beneficios de salud del miembro.

No hay copago para servicios preventivos como chequeos anuales y visitas de niño sano. Puede encontrar una lista completa de servicios preventivos en www.Healthcare.gov.

Si no está seguro de qué Fondo de Beneficios cubre su 1199SEIU Pacientes, pueden verificar el frente de sus tarjetas de identificación de beneficios de salud, iniciar sesión Navinet o llame al sistema IVR automatizado de elegibilidad de los Fondos de Beneficios al (888) 819-1199.

Servicios dentales

Los miembros de los Fondos de Beneficios tienen acceso a una cobertura dental integral administrada por los socios de cobertura dental de los Fondos de Beneficios. La cobertura dental de los miembros varía según el Fondo de Beneficios. Los detalles están en nuestro sitio web.

Servicios de medicamentos recetados

Los miembros están cubiertos por los medicamentos recetados de acuerdo con la 1199SEIU Lista de medicamentos preferidos de los fondos de beneficiosComo recordatorio, según la ley del estado de Nueva York, todas las recetas deben enviarse electrónicamente. Los Fondos de Beneficios tienen un red de farmacias participantes personalizadaRemita a los miembros a cualquier farmacia participante para el tratamiento agudo y la primera recarga de un medicamento de mantenimiento.

Para medicamentos de mantenimiento: Para los medicamentos de mantenimiento, los Fondos de Beneficios utilizan La solución de 90 días con receta médicaLos miembros deben solicitar medicamentos de mantenimiento en suministros para tres meses a través del administrador de beneficios de farmacia (PBM) de los Fondos de Beneficios por correo o en una farmacia participante. (Más información.)

Para medicamentos especializados: Si un miembro requiere medicamentos especiales (aquellos que generalmente requieren inyección o administración especial), deberá:

  • Solicite un suministro de 30 días a través del servicio de pedido por correo de la farmacia especializada.
  • Reciba sus medicamentos a través de un servicio de entrega confiable, como UPS, sin cargo.

Para más información visite Nuestra página del Programa de Recetas.

Autorización previa para recetas: Los procedimientos para solicitar autorización previa para medicamentos recetados varían. Por favor, consulte Nuestra página del Programa de Recetas para programas actuales y detalles de autorización previa.

Servicios no cubiertos

Los servicios y cargos no incluidos en el SPD de un miembro se consideran “no cubiertos” y no son pagaderos por el miembro. 1199SEIU Fondos de beneficios. Antes de que se presten estos servicios, los proveedores son obligado a notificar por escrito al miembro que los servicios no están cubiertos. Dicha notificación debe especificar los servicios que no están cubiertos; enumerar los costos de esos servicios para el miembro (el miembro será personalmente responsable de los costos de estos servicios); y documentar el consentimiento del miembro por escrito para que se realicen los servicios.

La siguiente lista proporciona algunos ejemplos de servicios no cubiertos que se niegan comúnmente. Esta no es una lista exhaustiva. Para obtener una lista completa de los servicios no cubiertos, Por favor consulte el SPD apropiado.

Los Fondos de Prestaciones no cubren:

  • Servicios que, a juicio del Administrador del Plan, no son médicamente necesarios
  • Servicios que no están preaprobados de acuerdo con el SPD
  • Servicios, tratamientos, suministros, dispositivos, pruebas o medicamentos experimentales y/o no probados
  • Servicios relacionados con una enfermedad o lesión donde el pago de los servicios es responsabilidad legal de otra persona, empresa, corporación, compañía de seguros, pagador, fondo para conductores sin seguro, compañía de seguros sin culpa, compañía de compensación laboral u otra entidad
  • Estadías hospitalarias para recién nacidos que no están inscritos o no son elegibles para inscribirse
  • Cargos de quirófano, o tarifas de instalaciones, para salas de cirugía en consultorios regulados por la Sección 230-d de la Ley de Salud Pública de Nueva York
  • Atención subaguda para pacientes hospitalizados en un hospital
  • Atención de custodia en un hospital, centro de enfermería especializada, hogar de ancianos, centro de tratamiento residencial o cualquier otra institución
  • Venipunción
  • Servicios de refracción proporcionados por un médico o un oftalmólogo
  • Servicios prestados a los miembros durante períodos en los que no eran elegibles