Formularios para atención médica y otros beneficios

Fondo Nacional de Beneficios

Formulario de solicitud de exención del programa de acceso a medicamentos para el mantenimiento de la solución Rx de 90 días
Enfermedades accidentales u ocupacionales Compensathome carion Report
Formulario de solicitud de exención médica de Aetna MAPD - para jubilados, cónyuge y médico
Formulario de participación en el plan Aetna Medicare Advantage
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Formulario de autorización de representación de apelación del fondo de beneficios
Formulario de exclusión del programa de atención coordinada
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura del cónyuge
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura de adultos jóvenes
Formulario de reclamación por discapacidad
Reclamación por discapacidad - Formulario de depósito directo
Formulario general de información médica complementaria (SMI) por discapacidad
Formulario de Inscripción (Beneficios y Pensión)
Formulario de cambio de inscripción
Formulario de inscripción dental de GHI (NBF Rochester solamente)
Terapia de oxígeno en casa
Formulario de prescripción de pedido por correo
Formulario de inscripción de elección de miembro
Formulario de reclamo médico de reembolso para miembros
Aviso y evidencia de reclamación para beneficios por discapacidad
Formulario de Permiso Familiar Pagado
Reembolso de recetas: formulario de reclamación de coordinación de beneficios
Solicitud de autorización de prescripción
Formulario de reclutamiento del proveedor
Formulario de solicitud de extensión de beneficios PT / OT / ST
Solicitud de Autorización de Servicio / Equipo
Compensación para trabajadores del estado de Nueva York: formulario de informe del médico asistente
Compensación a los trabajadores del estado de Nueva York - Solicitud de acción adicional de la demandante
Compensación a los Trabajadores del Estado de Nueva York - Reclamación de los Empleados por Compensación
Compensación para trabajadores del estado de Nueva York - Prueba médica de cambio de condición
Declaración de reclamación por beneficios de indemnización hospitalaria
Declaración de reclamación para los miembros activos de ESRD Medicare Parte B
Declaración de reclamación para el reembolso de la prima de la Parte B de Medicare
Declaración de reclamación para el formulario de reembolso de la Parte D de Medicare
Información médica suplementaria-OBGYN
Información médica suplementaria-medicina física y rehabilitación

Gran Nueva York

Formulario de solicitud de exención del programa de acceso a medicamentos para el mantenimiento de la solución Rx de 90 días
Formulario de solicitud de exención médica de Aetna MAPD - para jubilados, cónyuge y médico
Formulario de participación en el plan Aetna Medicare Advantage
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Formulario de autorización de representación de apelación del fondo de beneficios
Formulario de exclusión del programa de atención coordinada
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura del cónyuge
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura de adultos jóvenes
Formulario de Inscripción (Beneficios y Pensión)
Formulario de cambio de inscripción
Formulario de inscripción dental de GHI
Formulario de reclutamiento del proveedor
Cobertura de cónyuge y formulario de autorización de deducción de nómina
Declaración de reclamación para los miembros activos de ESRD Medicare Parte B
Declaración de reclamación por beneficios de indemnización hospitalaria
Declaración de reclamación para el formulario de reembolso de la Parte D de Medicare

Fondo de Beneficios de Greater New York para Miembros del Área de New Jersey

Formulario de solicitud de exención del programa de acceso a medicamentos para el mantenimiento de la solución Rx de 90 días
Formulario de autorización de representación de apelación del fondo de beneficios
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura del cónyuge
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura de adultos jóvenes
Formulario de Inscripción (Beneficios y Pensión)
Formulario de cambio de inscripción

Fondo de Beneficios de Cuidados en el Hogar

Formulario de solicitud de exención del programa de acceso a medicamentos para el mantenimiento de la solución Rx de 90 días
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Formularios de inscripción de beneficios
Formulario de autorización de representación de apelación del fondo de beneficios
Formulario de exclusión del programa de atención coordinada
Formulario de inscripción de niños dependientes
Formulario de autorización para la elección del plan y la deducción de la nómina

Fondo de Bienestar para Auxiliares de Enfermería Diplomados

Formulario de solicitud de exención del programa de acceso a medicamentos para el mantenimiento de la solución Rx de 90 días
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Formulario de autorización de representación de apelación del fondo de beneficios
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura del cónyuge
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura de adultos jóvenes
Formulario de inscripción

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