Pwogram Jesyon Swen

Apèsi sou Jesyon Itilizasyon

Jesyon itilizasyon (UM) evalye nesesite medikal ak apwopriyete sèvis swen sante yo bay yon manm oswa yon moun ki sou kont li ki kalifye. Sa ede asire ke sèvis apwouve yo pi apwopriye pou maladi a oswa blesi a epi yo bay nan nivo swen ki pi efikas an tèm de pri.

Pwogram UM a fè revizyon prospektiv, konkouran ak retrospektiv. Pandan pwosesis revizyon itilizasyon an, yo ka mande plis dokiman klinik pou pwouve nesesite medikal ak apwopriyete swen an. Anplwaye pwogram nan pral evalye sèvis yo dapre estanda pratik medikal yo aksepte, direktiv ki baze sou prèv, règleman ak pwosedi klinik ak sèvis ki kouvri yo, tankou egzijans otorizasyon alavans, jan sa defini nan Deskripsyon Plan Rezime chak Fon (SPD).

Yo mete ajou kondisyon otorizasyon alavans ak pre-sètifikasyon regilyèman, kidonk yo ka chanje. Nou rekòmande w fè sa detanzantan. vizite paj Otorizasyon Preliminè nou an epi revize la 1199SEIU Fon Benefis yo Koneksyon Founisè yo bilten pou rete okouran de dènye nouvèl yo.

Sèvis pou pasyan ekstèn, ekipman medikal dirab ak swen lakay ki bezwen otorizasyon alavans

Pou kowòdone swen manm yo efektivman, la 1199SEIU Fon Benefis yo egzije pou sèten sèvis pou pasyan ekstèn, ekipman medikal dirab (DME), pwotèz ak sèvis swen lakay yo dwe otorize alavans anvan yo ka bay yo oswa fèt epi yo kalifye pou konsiderasyon benefis. Gade paj Otorizasyon Preyal nou an pou yon lis pwosedi ki mande otorizasyon alavans ak fòm pou mande sèvis sa yo.

Asire w ou gen otorizasyon anvan ou kòmanse sèvis la oswa bay ekipman medikal dirab; sinon, Fon Benefis yo p ap kouvri sèvis la epi yo pral refize reklamasyon anKonsènan sèvis ijans yo, founisè yo ta dwe avize Fon Benefis yo le pli vit ke posib.

Ou ka kontakte Sant Apèl Otorizasyon Alavans nou an, lendi jiska vandredi, ant 9:00 am ak 5:00 pm, nan (646) 473-7446 pou nenpòt kesyon, epi ou ka jwenn aksè nan fòmilè yo pou demann otorizasyon sou sit entènèt nou an.

Founisè yo ka soumèt yon demann otorizasyon pa faks nan (646) 473-7447. Tanpri mete nimewo faks ou ak nimewo idantifikasyon taks ou (TIN) ak demann ou yo. Pou senplifye pwosesis notifikasyon an, Fon Benefis yo ap fakse avi detèminasyon an ba ou.

Delè pou premye desizyon sou benefis yo

• Yo dwe pran yon desizyon sou yon demann swen pre-sèvis pa pita pase 15 jou apati dat Fon Benefis yo resevwa demann lan. Fon Benefis yo ka pwolonje peryòd 15 jou sa a pou 15 jou anplis akòz pwoblèm ki pa anba kontwòl Fon Benefis yo; w ap resevwa yon avi alekri alavans pou pwolonjman an.
• Y ap trete yon demann swen ijan konsa si doktè k ap trete pasyan an ak Konseye Medikal Fon Benefis yo kwè ke tan datant pou pran desizyon an ka afekte lavi oswa sante pasyan an seryezman. Y ap egzamine demann sa yo pi vit posib men pa pita pase 72 èdtan apre yo fin resevwa demann lan.
• Y ap egzamine yon demann swen konkouran epi, si sa endike, y ap voye yon detèminasyon negatif ase anvan rediksyon oswa revokasyon benefis yo pou pèmèt ou fè apèl epi jwenn yon desizyon anvan yo diminye oswa revoke benefis la.

Nòt: Yon otorizasyon pre-sèvis valab pou 90 jou apati dat li te delivre a.

Yo bay otorizasyon yo yon ID referans 10 chif, ki ta dwe itilize pou nenpòt demann swivi.

Si Avi Detèminasyon Pwoteksyon ou an ki soti nan Fon Benefis yo bay kòd CPT/HCPCS espesifik, ou dwe itilize menm kòd yo lè w ap soumèt reklamasyon w lan oswa bòdwo w la pou peman. Kòd sa yo ki koresponn ap asire presizyon ak ponktyalite peman w lan.

Pwogram pou pasyan ekstèn ak pwogram pou pasyan entène limite ki bezwen otorizasyon alavans

Sèvis selektif pou pasyan ekstèn ak pasyan entène ki mande otorizasyon alavans

Patenarya revizyon medikal Fon Benefis yo pou sèvis selektif pou pasyan ekstèn ak entène pèmèt founisè yo jwenn aksè a ekspè pwogram nan, ansanm ak direktiv ak kritè ki baze sou prèv ki rekonèt nasyonalman, pou ede asire ke manm Fon Benefis yo resevwa swen klinikman apwopriye nan yon fason apwopriye.

Sèvis sa yo bezwen otorizasyon alavans epi yo sijè a revizyon reklamasyon:

• Medikaman Espesyalite Medikal ki pa Onkolojik
• Sèvis radyoloji (gen ladan l etid imaj MRA/MRI, CT/CTA ak PET, ansanm ak sèvis kadyoloji nikleyè)
• Sèvis terapi radyasyon
• Sèvis onkoloji medikal
• Tès laboratwa (gen ladan sèvis laboratwa molekilè ak jenomik)

Pwogram revizyon medikal yo ka sibi mizajou, kidonk tanpri tcheke paj Pwogram Revizyon Medikal nou an regilyèman pou ede asire ou gen enfòmasyon ki pi ajou yo.

Demann kanmarad-a-kanmarad

Nan ka ta gen yon detèminasyon negatif anvan sèvis la, founisè a ka mande yon revizyon klinik. Yon diskisyon ant doktè yo ka fèt nenpòt ki lè pandan detèminasyon an, epi jiska 14 jou kalandriye apre detèminasyon an, pou ajoute plis enfòmasyon ki ka afekte rezilta desizyon nesesite medikal la. Vizite paj Otorizasyon Preliminè nou an pou yon lis pwogram ak kontak.

Lòt enfòmasyon

• Otorizasyon pre-sèvis la valab pou 60 jou apati dat li te delivre a pou radyoloji ak sèvis laboratwa molekilè ak jenomik pou pasyan ekstèn.
• Otorizasyon pre-sèvis la varye epi li valab pou uit semèn jiska sis mwa apati dat yo te bay li pou radyoterapi a.
• Otorizasyon pre-sèvis la varye epi li valab pou jiska 14 mwa apati dat yo te delivre li pou onkoloji medikal.

Medikaman sou preskripsyon ki bezwen otorizasyon

The 1199SEIU Fon Benefis yo ak Pwogram Jesyon Benefis Famasi li a mande otorizasyon pou sèten medikaman, epi otorizasyon alavans, terapi etap pa etap ak egzijans dire kantite yo mete ajou regilyèman epi yo ka chanje. Founisè k ap patisipe yo ta dwe regilyèman tcheke paj Otorizasyon Preliminè Fon Benefis yo ak nan Paj Lis Medikaman Mèt Jesyon Itilizasyon an pou dènye nouvèl ak yon lis konplè medikaman ki bezwen otorizasyon alavans. Founisè yo ta dwe revize tout dènye nouvèl k ap antre nan imèl/faks founisè yo epi li Koneksyon Founisè yo e-bilten pou enfòmasyon ki pi ajou.

Pasyan Fon Benefis ou yo gen kèk depans oswa pa gen okenn depans dirèk toutotan yo itilize pwogram preskripsyon Fon Benefis yo. Ede pasyan ou yo lè w preskri sèlman medikaman jenerik ak medikaman mak yo prefere sou Lis Medikaman Preferansyèl Fon Benefis yo (PDL).

Resous itil:

• Medikaman Espesyalite Medikal ki pa Onkolojik
• Antretyen Medikaman
• Lis Medikaman Prefere
• Lis Medikaman Nkoloji eviCore
• Lis Medikaman Espesyal CVS
• CVS Caremark: Fòm Ranbousman pou Reklamasyon Medikaman sou Preskripsyon
• Express Scripts: Fòm Ranbousman Reklamasyon Preskripsyon
• Preskripsyon Demann pou Otorizasyon
• Lis Mèt Medikaman Jesyon Itilizasyon
• Otorite Famasyen pou Administre Vaksen pa Eta
• Lokalizatè Famasi Patisipan pa Kòd Postal

tanpri vizite paj Pwogram Preskripsyon nou an pou telechaje fòm faks Demann pou Otorizasyon Alavans espesifik pou medikaman yo epi pou plis enfòmasyon sou pwogram nan.

Jesyon Medikal Sèvis Lopital yo

The 1199SEIU Fon Benefis yo gen kontra avèk CareAllies pou bay sèvis jesyon itilizasyon medikal ak sante mantal pa telefòn. Sa gen ladan notifikasyon, sètifikasyon ak revizyon sejou kontinyèl pou nesesite medikal, jesyon dire sejou ak apwopriyete nivo swen. Anpil sèvis ki mande pre-sètifikasyon yo nan lis anba a, byenke lis la chanje detanzantan. Pou lis aktyèl la, vizite sit entènèt nou an Paj Otorizasyon Preyalab.

Kontakte CareAllies nan (800) 227-9360. Anplwaye CareAllies yo disponib soti 8:30 am pou rive 6:00 pm (ET) lendi pou rive vandredi.

Anvan yo bay sèvis sa yo, founisè yo, lopital yo ak etablisman yo dwe kontakte CareAllies oswa yon lòt ajan itilizasyon ki deziyen k ap aji nan non Fon Benefis yo:

• Tout admisyon pou pasyan entène, ki gen ladan tretman sikyatrik ak tretman pou pwoblèm alkòl/sibstans
• Reyabilitasyon fizik egi pou pasyan entène lopital
• Sèten pwosedi chirijikal pou pasyan ekstèn/anbilatwa:
  • Evalyasyon transplantasyon (pasyan entène/pasyan ekstèn)
  • Chiriji baryatrik ak metabolik (pou pasyan entène ak ekstèn)
  • Farinks oral
  • Kolòn vètebral (pou pasyan entène ak ekstèn)
  • Elektwofizyolojik (operatwa ak entra-kadyak)
  • Stimilasyon nè ipoglossal
  • Aparèy asistans ventrikulèr
  • Anbolisasyon ak oklizyon vaskilè
  • Enplant/kran pou retire osteoentegre
• Pwosedi kosmetik potansyèl yo:
  • Ogmantasyon tete
  • Po entegumantè
  • Je, nen, tèt, zòrèy, kòf, kò, machwè, ogmantasyon figi
  • Tretman venn
  • Anbolizasyon vaskilè
• Tretman ki afime sèks
• Pwosedi ki pa nan lis la
• Terapi CAR-T (pou pasyan entène ak pou pasyan ekstèn)

Pou admisyon ijans, swa ou menm oswa manm Fon Benefis yo dwe kontakte CareAllies nan de jou ouvrab apre yon admisyon.

Detèminasyon pre-sèvis ak pre-pwograme yo valab pou 90 jou apati dat sètifikasyon an. Si dat admisyon an oswa nivo swen an chanje, oswa si yo bezwen jou anplis, CareAllies dwe dwe kontakte.

Remak: Si yo refize ou pou sejou ou kòm pasyan entène oswa pwosedi chirijikal ou kòm pasyan ekstèn/anbilatwa, ou ka mande yon evalyasyon ant doktè ou lè w rele Operasyon Medikal nan (800) 253-6647 (faks: (877) 243-9520). Anplwaye Operasyon Medikal yo disponib soti 8:30 am pou rive 7:00 pm, lendi jiska vandredi.

Pwosedi chirijikal pou pasyan ekstèn ak anbilatwa chwazi yo
ki mande pre-sètifikasyon

Oumenm oswa ou 1199SEIU Manm Fon Benefis yo dwe rele CareAllies nan (800) 227-9360 anvan yo fè sèten pwosedi chirijikal pou pasyan ekstèn oswa anbilatwa.

Pou yon lis pwosedi chirijikal pou pasyan ekstèn ak/oswa anbilatwa ki mande pre-sètifikasyon, Gade paj Otorizasyon Preliminè Fon Benefis yo aYon detèminasyon pwosedi chiriji anbilatwa valab pou 90 jou apati sètifikasyon an. Si dat pwosedi anbilatwa a chanje, nivo swen an chanje oswa si manm nan entène ijan apre operasyon ekstèn lan, li enpòtan pou ou avize CareAllies. Chiriji anbilatwa, terapi CAR-T ak evalyasyon pou transplantasyon mande yon revizyon nesesite medikal prospektiv pa CareAllies anvan sèvis yo fèt.

Notifikasyon pou moun ki kite lopital

Pou notifikasyon pou moun k ap kite lopital la, tanpri rele sistèm otomatik CareAllies la nan (800) 378-7456, lendi jiska vandredi, 8:00 am pou rive 9:00 pm (ET). Pou itilize sistèm nan, w ap bezwen nimewo ka CareAllies la oswa nimewo idantifikasyon manm nan, dat admisyon an ak dat egzeyat aktyèl la. Sa ap ede asire yon pwosesis ak peman rapid ak egzat pou reklamasyon yo lè yo soumèt bòdwo w la bay... 1199SEIU Fon Benefis yo.

Gid Pwosedi pou Revizyon Itilizasyon

Pre-sètifikasyon

Sèvis ki kouvri pou ki gen sètifikasyon davans yo espesifye nan manyèl sa a epi yo mete yo ajou detanzantan. Nou rekòmande mete paj Otorizasyon Preliminè nou an nan makè paj ou yo pou rete okouran de egzijans pre-sètifikasyon yo. Lopital yo ta dwe fè efò rezonab pou kontakte CareAllies oubyen yon lòt ajan revizyon itilizasyon ki deziyen k ap aji nan non 1199SEIU Fon Benefis pou pre-sètifye yon admisyon elektif oswa yon pwosedi pou pasyan ekstèn pa mwens pase twa jou ouvrab anvan pou admisyon oswa pwosedi ki pwograme a, byenke yo ankouraje lopital yo pou yo jwenn pre-sètifikasyon pi bonè posib. CareAllies ap kominike desizyon medikalman nesesè a konsènan sèvis ki kouvri yo mande yo pa lapòs, faks oswa telefòn nan senk jou ouvrab apre lopital/founisè a soumèt enfòmasyon klinik ki nesesè yo.

Jesyon pasyan entène lopital ak delè yo

Lopital la ap avize CareAllies de tout admisyon pasyan entène lopital, tankou pou swen egi alontèm, nan lespas 24 a 48 èdtan apre admisyon an, oubyen nan pwochen jou ouvrab la nan ka wikenn ak/oswa jou ferye, pa telefòn oswa faks.

1. Si lopital la bay enfòmasyon klinik ki nesesè yo epi li jistifye admisyon an dapre gid oswa kritè yo rekonèt nan nivo nasyonal pou yon anviwònman swen egi, y ap apwouve admisyon an. Y ap voye apwobasyon admisyon an pa lapòs oswa pa faks bay lopital la nan twa jou ouvrab pou admisyon ijans.
2. Si enfòmasyon klinik yo bay la pa pa Si yon pasyan entène lopital nesesè pou rezon medikal, y ap avize lopital la pa lapòs, faks oswa telefòn sou desizyon an nan yon jou ouvrab apre premye detèminasyon an. Y ap bay rezon espesifik ki dèyè desizyon an. CareAllies ka bay nimewo telefòn nan pou diskisyon ant pasyan yo ak Direktè Medikal ki responsab detèminasyon an. Si yo apwouve admisyon an apre sa, y ap kominike detèminasyon an bay lopital la pa faks oswa telefòn.
3. Si admisyon an oswa kontinyasyon sejou pasyan an pa otorize, lopital la ka mande CareAllies pou fè yon apèl akselere. Sa ka rive lè yon reta ka mete lavi oswa sante pasyan an an danje gravman oswa, nan opinyon doktè k ap trete a ki konnen kondisyon medikal la, li ta fè pasyan an sibi doulè grav ki pa ka jere byen san swen oswa tretman li mande a. Yon evalyatè doktè CareAllies, an konsiltasyon avèk doktè k ap trete a, pral deside si yon apèl akselere nesesè. Si se ka sa a, CareAllies pral reponn pa pita pase 72 èdtan apre li fin resevwa demann ou an. Yon apèl akselere disponib, lè yo mande l, akòz echèk pou otorize yon kontinyasyon sejou pasyan lopital.

Desizyon apèl nesesite medikal la pral desizyon final la epi li pral angaje tout pati yo. Lopital la ap resevwa yon notifikasyon pa lapòs pou endike desizyon final la konsènan admisyon pasyan an oswa sejou kontinyèl la nan twa jou kalandriye apre detèminasyon apèl akselere a; moun ki fè demann lan ap resevwa yon notifikasyon pa telefòn.

Pwosesis jesyon medikal pou ka DRG yo

Yon fwa yo apwouve yon admisyon DRG kòm yon nesesite medikal, CareAllies pap kontinye fè revizyon nesesite medikal pandan pasyan an nan entèn DRG la. Y ap pran yon detèminasyon nesesite medikal anvan premye tretman an epi apre dezyèm tretman an, sof si gen enfòmasyon klinik enpòtan ki ka enfliyanse dispozisyon pou pasyan ki pral kite lopital la, tranzisyon swen an ak kowòdinasyon sèvis yo soti nan pasyan entène rive nan pasyan ekstèn.

Revizyon similtane

CareAllies ap fè revizyon similtane pa telefòn konsènan admisyon ak tretman ekstèn ki an kou, ki sijè a yon metodoloji ranbousman per diem. CareAllies ap avize lopital la de nenpòt detèminasyon similtane. Tout notifikasyon bay yon lopital ap fèt nan depatman lopital la endike a. Si CareAllies bay sètifikasyon pou nenpòt pòsyon nan sejou entène a, CareAllies pa dwe refize sèvis sètifye yo retwoaktif eksepte (1) si sèvis sètifye yo te materyèlman diferan de sèvis yo te bay yo; (2) kondisyon manm nan te materyèlman diferan de kondisyon ki dekri a; oubyen (3) manm nan te dezenskri retwoaktifman. Desizyon UM yo pandan pwosesis revizyon similtane a ap baze sou nesesite medikal pa CareAllies oubyen pa Fon Benefis yo pou detèminasyon ki baze sou konsepsyon Plan an.

Revizyon retrospektiv

Yon revizyon retrospektiv defini kòm yon revizyon nesesite medikal yon sèvis swen sante ki fèt apre sèvis la fin delivre oswa, nan ka entène lopital pou pasyan entène, apre pasyan an fin kite lopital la. Si lopital la pa notifye CareAllies de yon admisyon pou pasyan entène, reklamasyon an ap refize pou mank konfòmite avèk pwosedi revizyon itilizasyon Fon Benefis yo. Lopital la ka soumèt dosye medikal ak/oswa dokiman klinik sipò bay CareAllies pou yon revizyon retrospektiv nan lespas 180 jou apati dat refi inisyal la. Apre revizyon an, si yo detèmine sèvis ki kouvri yo te tout oswa pasyèlman nesesè medikalman, lopital la ap notifye pa lapòs, faks oswa telefòn, epi si gen yon enpak finansye, reklamasyon an ap ajiste. Dosye yo dwe soumèt bay CareAllies; nenpòt dosye voye bay Fon Benefis yo ap... pa dwe voye pi devan.

Pwogram Apèl ak Rezolisyon Konflit Lopital la

Lopital ki vle konteste refi total oswa pasyèl reklamasyon ak demann (swa anvan sèvis yo fèt oswa apre yo fin fèt) dwe swiv pwosedi ki dekri nan manyèl sa a. Tribinal yo pa gen jiridiksyon sou dispit ki sijè a pwosedi dispit yo.

Desizyon ki pran nan pwosedi kontestasyon sa yo final e yo obligatwa. Nan okenn moman pandan pwosesis kontestasyon an, oswa apre desizyon final la, lopital la p ap voye yon bòdwo oswa kolekte okenn lajan nan men manm nan oswa moun ki sou kont li.

Apèl ak dispit lopital premye nivo—pasyan entène

Pou admisyon pasyan entène, si yo refize reklamasyon lopital la swa anvan sèvis la (pou pi devan), an menm tan oswa apre sèvis la (retwospektivman), lopital la ap resevwa yon avi alekri sou desizyon negatif la, ki gen ladan sa ki annapre yo:

1. Rezon detèminasyon yo ki gen ladan jistifikasyon klinik la
2. Enstriksyon sou kijan pou inisye yon apèl
3. Kritè espesifik revizyon klinik yo te itilize pou pran desizyon an (disponib sou demann)

Avi a dwe presize tou ki lòt enfòmasyon nesesè, si genyen, ki dwe bay oswa jwenn pou kapab pran yon desizyon sou apèl la. Si lopital la pa dakò ak yon refi total oswa pasyèl pou yon pwosedi chirijikal pou pasyan entène, pou pasyan ekstèn oswa anbilatwa, apa de yon detèminasyon DRG (gade Pwosesis Jesyon Medikal pou Ka DRG ki anwo yo), lopital la ka inisye yon apèl nan 180 jou apati dat refi inisyal la pou tout apèl yo lè li kontakte CareAllies.

Pou apèl medikal yo, Rele, ekri oswa voye yon faks bay CareAllies nan nimewo sa a:

Apèl CareAllies yo
1777 Sentry Park West
PO Box 188056
Chattanooga, TN 37422-8056
Telefòn: (800) 232-7497 | Faks: (877) 830-8833

Pou apèl pou pwoblèm sante mantal ak pwoblèm abi sibstans, rele, ekri oswa voye yon faks bay Cigna nan nimewo sa a:

Swen Sante Cigna
Depatman Apèl Santral la
Inite Apèl Santral la
PO Box 188064
Chattanooga, TN 37422
Telefòn: (800) 241-4057, ekstansyon 2009 | Faks: (855) 816-3497

Demann pou revizyon swen ijans Ou ka fè sa bay CareAllies lè w rele (800) 227-9360 oubyen voye yon faks nan (866) 535-8972 pou sèvis medikal oubyen (855) 816-3497 pou sèvis sante mantal.

Demann founisè a dwe gen ladan rezon espesifik poukisa lopital la pa dakò ak refi inisyal la, ansanm ak nenpòt lòt enfòmasyon enpòtan ki sipòte demann lan.

CareAllies ap mete yon direktè medikal (oswa yon lòt pwofesyonèl medikal ki kalifye pou rann yon detèminasyon nesesite medikal) disponib pa telefòn pou revize sitiyasyon klinik manm lan.

Tan repons pou apèl yo

• Apèl anvan yo bay yon sèvis: Tan pou reponn yon apèl estanda pou refi swen anvan sèvis se 15 jou apati dat yo resevwa apèl la.
• Apèl ijan: Si doktè k ap trete pasyan an kwè ke tann 15 jou yo tipik pou yon apèl pre-sèvis ka mete lavi oswa sante pasyan an an danje gravman oswa, nan opinyon doktè k ap trete a ki konnen kondisyon medikal la, sa ta fè pasyan an sibi doulè grav ki pa ka jere byen san swen oswa tretman y ap mande a, lopital la ka mande yon revizyon swen ijan. Yon doktè evalyatè CareAllies, an konsiltasyon avèk doktè k ap trete pasyan an, pral deside si yon apèl akselere nesesè. Si se ka sa a, CareAllies pral reponn pa pita pase 72 èdtan apre yo fin resevwa demann ou an. Apèl akselere yo gen yon pwosesis apèl yon sèl nivo kote desizyon an angaje lopital la ak Fon Benefis yo.
• Apèl pou refi reklamasyon apre yo fin fè yon sèvis: Tan pou reponn a yon apèl pou yon refi reklamasyon estanda apre sèvis se 30 jou apati dat CareAllies resevwa apèl la.

Apèl lopital dezyèm nivo—admisyon pasyan entène sèlman

Si, apre premye apèl la, yo kenbe premye desizyon konsènan admisyon pasyan entène yo epi lopital la pa dakò ak desizyon sa a, lopital la ka mande yon dezyèm nivo apèl nan men CareAllies nan lespas 60 jou apre detèminasyon premye nivo apèl la menm jan an. Pwosedi apèl dezyèm nivo sa a aplike pou admisyon pasyan entène yo. sèlman epi li pa aplike pou sèvis pou pasyan ekstèn oswa chiriji anbilatwa. Yon doktè CareAllies ki pa t patisipe nan premye nivo revizyon an pral revize apèl dezyèm nivo yo.

Konfli lopital twazyèm nivo ekstèn yo—admisyon pasyan entène sèlman

Pou admisyon pasyan entène sèlman, si yo refize tou de premye ak dezyèm nivo revizyon lopital pou pasyan entène yo pasyèlman oswa totalman, epi lopital la kontinye pa dakò ak desizyon sa a, lopital la ka konteste desizyon an bay Island Peer Review Organization (IPRO), yon òganizasyon twazyèm pati pou jesyon itilizasyon ekstèn ke Fon Benefis yo te angaje.

Revizyon endepandan sa a se yon pwogram revizyon twazyèm nivo volontè. Demann lopital la dwe soumèt dirèkteman bay IPRO nan lespas 60 jou apre detèminasyon dezyèm nivo apèl la. Ou ta dwe kontakte IPRO dirèkteman nan (516) 326-7767, ekstansyon 411. Remake byen ke IPRO chaje yon frè pou revizyon twazyèm nivo sa a. Tanpri voye demann ou an pa lapòs oswa pa faks, ansanm ak dosye medikal yo ak avi detèminasyon UM a, nan adrès sa a:

IPRO
Atansyon: Direktè
300 Jericho Quadrangle, Suite 300
Jericho, New York 11753
Telefòn: (516) 209-5411
Faks: (516) 326-1034

(Si w enterese pou soumèt dosye medikal yo ak dokiman ki gen rapò ak yo atravè yon imèl an sekirite, tanpri kontakte IPRO epi y ap gide w nan pwosesis la.)

Desizyon IPRO a se final epi li gen obligasyon pou lopital la pou reklamasyon pasyan entène apre sèvis.

Pwogram Validasyon Gwoup ki gen Rapò ak Dyagnostik (DRG) ak Pwosesis Konflit ki gen Rapò ak li a

Cotiviti se yon ajan revizyon itilizasyon deziyen ki aji nan non 1199SEIU Fon Benefis (ki antre an vigè 1ye fevriye 2025) ki bay revizyon itilizasyon prepeman ak apre peman pou bòdwo lopital ki baze sou DRG. Yo konnen sa tou kòm Pwogram Validasyon DRG, epi tout founisè k ap patisipe yo oblije patisipe. Yon fwa yo resevwa yon reklamasyon, yo make reklamasyon an kòm "annatant" epi yo voye l bay Cotiviti. Cotiviti ap mande yon kopi dosye medikal nan men lopital la. Enstriksyon pou soumèt dosye yo ap enkli nan demann lan; yo enkli la a pou konvenyans ou. Cotiviti ofri kat opsyon pou soumèt dosye medikal:

• Sou entènèt: Telechaje sou https://Providerconnection.cotiviti.com(W ap bezwen kòd demann ki nan lèt demann dosye medikal la pou konekte.)
• Faks: Voye yon faks an sekirite nan (800) 316-3689 (pou etablisman ki gen kontra avèk patisipan yo) oswa (888) 322-8689 (pou etablisman Aetna POS).
• Voye pa lapòs/anbake: Voye kopi papye dosye yo dirèkteman bay Cotiviti. Tanpri make anvlòp la "Konfidansyèl" epi voye l bay:
  • Pou etablisman ki gen kontra k ap patisipe yo:
    Cotiviti-6040
    66 E. Wadsworth Park Dr., Bwat Postal 12017
    Draper, UT 84020
  • Pou etablisman POS Aetna yo:
    Cotiviti-7050
    66 E. Wadsworth Park Dr., Bwat Postal 12017
    Draper, UT 84020
• Telechajman EMR a distans: Si ou pa kapab trete dosye ou yo anndan konpayi an, tanpri rele (833) 931-1789. Cotiviti ap travay avèk ou pou mete kanpe yon koneksyon an sekirite a distans ak sistèm EMR (dosye medikal elektwonik) ou a.

Remak: Tanpri soumèt dosye medikal yo bay Cotiviti, pa bay 1199SEIU Fon Benefis yo. Dosye medikal ki voye bay Fon Benefis yo p ap voye bay Cotiviti.

Délai

Anba la a, ou pral jwenn delè pou etablisman yo soumèt dosye medikal yo yon fwa yo resevwa yon demann nan men Cotiviti.

• Enstalasyon yo gen 30 jou pou reponn premye demann pou dosye medikal.
• Si yo pa resevwa dosye medikal yo, yon dezyèm ta dwe apwouve bèso tibebe w la epi final Yo voye demann lan, epi etablisman yo gen 30 jou pou reponn.
• Si yo pa resevwa dosye medikal yo nan lespas 60 jou (30 jou apati premye demann lan, plis 30 jou apati dezyèm demann lan), Cotiviti ap avize Fon Benefis yo, epi y ap bay yon refi teknik.
• Lè Cotiviti resevwa dosye medikal la, li gen 30 jou pou l bay yon desizyon.

Reklamasyon ki te trete deja

DRG revize aLè yon etablisman ap konteste yon reklamasyon ki te deja peye epi li soumèt yon nouvo reklamasyon ak yon DRG revize, yo dwe soumèt dosye medikal yo, EOB refi a ak UB-04 pou validasyon DRG ki te refaktire/revize a nan lespas 180 jou apati dat refi reklamasyon an bay Cotiviti lè l sèvi avèk youn nan metòd ki nan lis anwo a.

Validasyon DRGYon etablisman ka mande yon rekonsiderasyon pou reklamasyon yo lè etablisman an ap konteste yon DRG ki te regwoupe dapre kòd dyagnostik/pwosedi UB-04 yo. Yo gen 180 jou apati dat peman reklamasyon an pou soumèt UB-04 la, EOB la ak dosye medikal yo bay Cotiviti lè l sèvi avèk youn nan metòd ki nan lis anwo a.

Apèl

Si ou pa dakò ak detèminasyon odit la, ou gen dwa depoze yon apèl bay Cotiviti. Ou gen 90 jou apati dat lèt detèminasyon an pou depoze yon apèl premye nivo. Si ou pa dakò ak desizyon apèl premye nivo a, ou ka depoze yon apèl dezyèm nivo bay Cotiviti nan 90 jou apre detèminasyon apèl premye nivo a.

Si yo refize tou de premye ak dezyèm nivo revizyon administratif yo pasyèlman oswa totalman epi ou kontinye pa dakò ak desizyon sa a, ou gen opsyon pou fè yon twazyèm nivo revizyon ekstèn nan lespas 90 jou apre detèminasyon dezyèm nivo dispit la, jan sa dekri nan Konfli Lopital Twazyèm Nivo Ekstèn Lopital la—Admisyon Pasyan Entène Sèlman(Note byen ke Cotiviti pa aksepte apèl twazyèm nivo.)

Lopital la pa dwe janm voye yon bòdwo oswa kolekte okenn lajan nan men manm lan oswa moun ki sou kont manm lan, ni pandan pwosesis dispit la, ni apre desizyon final la.

Pwogram Revizyon Re-Admisyon

Peman pou readmisyon medikal nan lespas 30 jou apre premye sòti a nan menm lopital la ap tann Cotiviti oswa yon lòt ajan k ap aji nan non lopital la. 1199SEIU Fon Benefis yo. Cotiviti ap mande kopi dosye medikal inisyal la ak dosye medikal readmisyon an pou yo ka egzamine. Si lopital la te ka anpeche readmisyon an grasa swen apwopriye lopital la te bay anvan yo te kite lopital la oswa pandan peryòd swivi apre yo te fin kite lopital la, yo p ap ba yo peman pou readmisyon an.

Cotiviti ap avize lopital la sou desizyon li pran an alekri, epi l ap ba li dwa pou l fè apèl. Enstriksyon sou kijan pou soumèt yon kontestasyon ap bay nan lèt desizyon an.

Desizyon ki pran atravè pwosedi dispit yo final e yo obligatwa. Tribinal yo pa gen jiridiksyon sou dispit ki sijè a pwosedi dispit yo, epi nan okenn moman pandan pwosesis dispit la, oswa apre desizyon final la, lopital la pa dwe voye bòdwo oswa kolekte okenn lajan nan men manm nan oswa moun ki sou kont li yo.

Pwogram Jesyon Ka

The 1199SEIU Pwogram Jesyon Swen an travay an patenarya avèk pèsonèl lopital ki deziyen an, manm nou yo, moun kap bay swen prensipal yo ak founisè nan kominote a pou etabli yon plan swen, diminye admisyon lopital, idantifye epi adrese twou vid ki genyen nan swen klinik yo epi ankouraje manm yo pou yo itilize benefis swen sante yo kòmsadwa. Nan pwogram nan, Manadjè Swen Fon Benefis yo fonksyone kòm lyezon ant anviwònman swen sante yo ak founisè yo ak objektif espesifik pou gen yon pwen kontak pou yon tranzisyon san pwoblèm soti nan yon nivo swen pou ale nan yon lòt.

Anplwaye Jesyon Swen yo ede nan aranjman sèvis apre lopital/kominotè yo jan sa nesesè (pa egzanp, swen lakay, ekipman medikal dirab, terapi fizik pou pasyan ekstèn, reyabilitasyon kadyak ak poumon pou pasyan ekstèn ak lòt sèvis) epi ede asire ke yo itilize founisè ak vandè ki patisipe yo pou minimize depans dirèk.

Objektif Enfimyè Responsab Ka ak Kowòdinatè Swen yo enkli:

• Fè yon evalyasyon telefòn konplè pou manm ki gen sèten kondisyon medikal.
• Etabli objektif ak plan swen chak manm yo
• Adrese rekonsilyasyon medikaman
• Edikasyon manm yo sou yon mòd vi ki an sante
• Ankouraje ladrès oto-jesyon pou reyalize rezilta kalite siperyè
• Bay kowòdinasyon benefis yo
• Konekte ak resous kominotè yo ak altènativ swen sante

Ou ka kontakte Depatman Jesyon Swen an nan (646) 473-7446.

Sèvis Sante Mantal/Konpòtmantal ki Bezwen Otorizasyon Preyalab

Pwogram entène lopital pasyèl pou sante mantal ak pwogram entansif pou pasyan ekstèn pou sante mantal ak pwoblèm abi sibstans bay nivo swen kowòdone altènatif; yo ka anpeche entène lopital; epi ede retabli fonksyon maksimòm nan yon anviwònman klinikman apwopriye. Pwogram sa yo se yon benefis ki kouvri ki mande otorizasyon alavans. Founisè yo ta dwe rele 1199SEIU Rele Fon Benefis yo nan (646) 473-6868 anvan ou kòmanse sèvis yo.

Terapi estimilasyon mayetik transkranyen (TMS) kouvri pa Fon Benefis yo pou tretman twoub depresyon majè lakay granmoun ki pa jwenn amelyorasyon satisfezan ak medikaman antidepresè pandan yo anba swen yon sikyat. Otorizasyon alavans obligatwa. Tanpri rele (646) 473-6868.

Pou otorizasyon alavans pou swen sante mantal ak swen pou pwoblèm alkòl/sibstans pou pasyan entène, kontakte CareAllies nan (800) 227-9360, opsyon 2, lendi jiska vandredi, 8:30 am pou rive 6:00 pm.

Rezolisyon Dispit Reklamasyon Founisè pou Reklamasyon Medikal ak Apèl kont Refus Otorizasyon Pre-Sèvis

Gen diferan fason founisè k ap patisipe yo ka konteste 1199SEIU Refus Fon Benefis yo pou reklamasyon medikal, selon sikonstans yo: rezolisyon dispit founisè yo pou refi reklamasyon (pou founisè ak etablisman) oswa apèl administratif manm yo kont refi otorizasyon pre-sèvis (pou founisè k ap fè apèl nan non yon manm). Pou tout dispit konsènan admisyon lopital pou pasyan entène, gade Pwogram Apèl ak Rezolisyon Konflit Lopital la, ki dokimante pwosesis rezolisyon dispit pou admisyon pasyan entène ke vandè Fon Benefis yo jere.

Rezolisyon dispit founisè swen sante yo (eksepte admisyon pasyan entène)

Lè Fon Benefis yo refize yon reklamasyon, an antye oswa an pati, ki gen ladan detèminasyon revizyon konkouran ak retrospektiv, founisè k ap patisipe yo ka konteste refi sa a poukont yo. Sa a se pwòp pwosesis rezolisyon dispit founisè a, apa de pwosesis apèl administratif manm yo. epi founisè yo pa ka itilize pwosesis sa a pou konteste detèminasyon kalifikasyon Fon Benefis yo oswa pou revandike dwa yon manm anba SPD a., tankou konteste dimansyon sèvis Fon Benefis yo kouvri yo. Ou pral resevwa yon eksplikasyon sou peman an ki idantifye baz pou detèminasyon ranbousman Fon Benefis yo.

Demann rekonsiderasyon pou refi administratif yo
Pou kòmanse pwosesis rezolisyon dispit pou refi administratif yo, founisè k ap patisipe yo ka soumèt yon fòm Demann Rekonsiderasyon Reklamasyon Medikal oswa Lopital pou konteste baz Fon Benefis yo pou refize reklamasyon an nan lespas 180 jou apati dat reklamasyon an te orijinèlman refize oswa peye. Lè founisè yo soumèt fòm sa a alè, yo ka soumèt prèv ak/oswa enfòmasyon ki enpòtan pou sipòte pozisyon yo ke reklamasyon yo te dwe peye oswa ranbouse nan yon lòt to.

Pou mande yon revizyon reklamasyon w lan, soumèt yon fòm Demann Rekonsiderasyon Reklamasyon Medikal oswa Lopital ki byen ranpli alè, alekri, kote w idantifye rezon(yo) ou pa dakò ak detèminasyon Fon Benefis yo pou:

Pou reklamasyon CMS1500 yo: 1199SEIU Lajan Benefis yo Rekonsiderasyon Reklamasyon Medikal PO Box 717 New York, NY 10108-0717

Pou reklamasyon UB-04 yo: 1199SEIU Lajan Benefis yo Rekonsiderasyon Lopital la PO Box 345 New York, NY 10108-0345

Vizite wèbsayt nou nan Paj Fòm ak Resous pou Founisè yo pou Demann pou Rekonsiderasyon Reklamasyon Medikal ta dwe apwouve bèso tibebe w la epi Demann pou Rekonsiderasyon Reklamasyon Lopital fòm yo. Nou pral reponn a revizyon reklamasyon w lan nan 90 jou apre nou fin resevwa demann lan.

Demann pou rekonsiderasyon ki baze sou detèminasyon revizyon itilizasyon
Pou demann rekonsiderasyon ki baze sou detèminasyon revizyon itilizasyon, founisè k ap patisipe yo ka inisye yon kontestasyon nan lespas 180 jou apati dat refi inisyal la lè yo kontakte vandè deziyen Fon Benefis yo ki te pran detèminasyon revizyon itilizasyon inisyal la. Enfòmasyon sa yo bay anba a.

Apèl administratif manm yo (eksepte admisyon pasyan entène)

Apèl premye nivo kont refi otorizasyon pre-sèvis
Lè Fon Benefis yo oswa youn nan founisè li yo refize yon demann otorizasyon pre-sèvis epi sèvis la poko bay, founisè patisipan yo ka fè apèl kont refi sa a nan non pasyan an, sof si refi a baze sou kalifikasyon manm nan oswa paske sèvis yo mande a pa yon benefis ki kouvri. Pou fè apèl kont refi otorizasyon pre-sèvis, ou dwe ranpli yon Fòm Otorizasyon pou Reprezantasyon Apèl pou Fon BenefisSa a pa menm bagay ak yon deziyasyon asiyasyon benefis, epi ou pa ka konte sou yon asiyasyon benefis pou fè yon apèl nan non yon manm.

Selon pwosedi apèl Fon Benefis yo jan sa etabli nan SPD Fon Benefis yo, manm yo ka fè apèl kont refi a alekri nan 180 jou apati dat inisyal yo resevwa detèminasyon negatif benefis la. Apèl premye nivo yo jere pa menm antite ki te jere revizyon pre-sèvis la. Pa egzanp, Fon Benefis yo jere apèl premye nivo pou sèvis swen pou pasyan ekstèn ak swen lakay ki mande otorizasyon alavans, jan sa etabli nan Sèvis pou pasyan ekstèn, ekipman medikal dirab ak swen lakay ki bezwen otorizasyon alavans, epi eviCore jere premye nivo apèl pou sèvis li pre-otorize yo, jan sa endike nan Pwogram pou pasyan ekstèn ki bezwen otorizasyon alavans pou revizyon medikal.

Soumèt apèl premye nivo yo, ki gen ladan nenpòt dosye oswa dokiman sipò, pa lapòs oswa faks bay antite ki apwopriye a, lè l sèvi avèk enfòmasyon apèl yo te bay manm nan detèminasyon benefis negatif la oswa enfòmasyon kontak ki anba a:

Lajan Benefis yo
1199SEIU Lajan Benefis yo
Depatman Apèl
Estasyon Times Square, Bwat Postal 646
New York, NY 10108-0646
Faks: (646) 473-8958

eviCore
swen sante eviCore
Atansyon: Depatman Apèl Klinik
400 Boulevard Buckwalter Place
Bluffton, SC 29910
Faks: (844) 545-9214

Pou kesyon sou pwosesis apèl la, rele (866) 221-8787, opsyon 2.

CareAllies (medikal):
Apèl CareAllies yo
PO Box 188056
Chattanooga, TN 37422-8056
Telefòn: (800) 232-7497
Faks: (877) 830-8833

Cigna (EverNorth) (apèl pou pwoblèm sante konpòtman ak pwoblèm abi sibstans)
Swen Sante Cigna
Depatman Apèl Santral la
Inite Apèl Santral la
PO Box 188064
Chattanooga, TN 37422
Telefòn: (800) 241-4057, ekstansyon 2009
Faks: (855) 816-3497

Apèl dezyèm nivo kont refi otorizasyon pre-sèvis
Fon Benefis yo jere tout apèl dezyèm nivo pou pasyan ekstèn pou reklamasyon medikal. Pwosedi apèl Fon Benefis yo pèmèt yon manm/pasyan depoze yon apèl dezyèm nivo nan lespas 60 jou apre yo fin resevwa avi refi apèl premye nivo a.

Se sèlman lè pwosedi apèl sa yo fin itilize, yon manm, oubyen ou menm nan non manm nan, ka inisye yon pwosè pou konteste refi Fon Benefis yo.

Soumèt apèl dezyèm nivo yo bay Fon Benefis yo pa lapòs oswa pa faks nan adrès sa a:

1199SEIU National Benefit Fund
Depatman Apèl
Estasyon Times Square, Bwat Postal 646
New York, NY 10108-0646
Faks: (646) 473-8958