Fwòd ak Abi nan Swen Sante

Kòm yon pati nan angajman nou pou nou ranpli obligasyon fidisyè nou pou pwoteje manm nou yo ak byen yo, 1199SEIU Fon Benefis yo te etabli yon Depatman Fwòd ak Abi pou mennen ankèt sou ka posib fwòd, gaspiyaj, abi oswa move itilizasyon benefis yo. Pandan ke majorite founisè swen sante nou yo travay yon fason etik, bay swen pasyan ki gen bon kalite epi soumèt reklamasyon ki apwopriye, kèk founisè te komèt zak abizif ak fwod. Se poutèt sa, objektif nou se idantifye, detekte epi dekouraje pratik swen sante fwod ak abizif.

Kisa fwòd nan swen sante ye?

The 1199SEIU Fon Benefis yo defini fwòd nan swen sante kòm yon twonpri entansyonèl oswa yon fo reprezantasyon ke yon moun konnen ki fo, oswa ki ta ka volontèman lakòz yon benefis san otorizasyon pou moun sa a oswa yon lòt moun. Li gen ladan l nenpòt aksyon ki konstitye fwòd anba lalwa federal oswa leta ki enpòtan.

Kalite fwod ki pi komen an enplike yon fo deklarasyon oswa yon move reprezantasyon ki fèt pou pran avantaj de benefis Fon Benefis yo. Moun ki vyole lalwa a kapab yon founisè swen sante, yon anplwaye yon founisè medikal, yon benefisyè oswa yon lòt moun oswa yon antite biznis.

Men kèk egzanp fwod, men yo pa limite a, volontèman:

  • Faktirasyon pou sèvis ak founiti ki pa te fèt oswa ki pa te founi
  • Bay fo enfòmasyon sou dyagnostik yon pasyan pou jistifye sèvis oswa ekipman yo te founi oswa nan yon demann pre-otorizasyon.
  • Modifye fòm reklamasyon oswa reklamasyon elektwonik pou jwenn yon montan peman ki pi wo
  • Bay fo enfòmasyon sou non founisè sèvis rann lan
  • Pèmèt yon moun ki pa otorize itilize benefis medikal
  • Preskri medikaman san yon bezwen medikal lejitim
  • Preskri medikaman lè pa gen yon relasyon etabli ant doktè ak pasyan avèk dosye klinik kòm dokimantasyon rankont medikal la.
  • Bay move reprezantasyon sou kòd kote sèvis yo
  • Mande, resevwa, ofri ak/oswa peye peman (pa egzanp, kòb anba tab, koripsyon oswa rabè) pou pwovoke oswa rekonpanse referans pou atik oswa sèvis.
  • Patisipe volontèman nan, egzekite oswa eseye egzekite yon konplo oswa yon riz pou twonpe nenpòt pwogram benefis swen sante oswa pou jwenn, pa mwayen pretèks, deklarasyon oswa pwomès fo oswa fwodilè, nenpòt nan lajan oswa pwopriyete ki posede pa, oswa anba gad oswa kontwòl nenpòt pwogram benefis swen sante; sa ka gen ladan, men pa limite a, konplisite ant yon founisè ak yon benefisyè oswa ant yon founisè ak yon founisè ki lakòz pi gwo depans oswa chaj pou Fon Benefis yo oswa afilye li yo.

Ki sa ki dechè swen sante?

The 1199SEIU Fon Benefis yo defini gaspiyaj kòm twòp itilizasyon sèvis oswa lòt pratik ki, dirèkteman oswa endirèkteman, lakòz depans nesesè pou Fon Benefis yo. Anjeneral, yo pa konsidere li kòm koze pa aksyon neglijan kriminèl, men pa move itilizasyon resous yo.

Men kèk egzanp fatra, men pa sèlman sa yo:

  • Mande peman pou atik ak sèvis lè pa gen okenn dwa legal pou peman
  • Depans sou sèvis ki pa gen prèv ki montre yo pwodui pi bon rezilta sante konpare ak altènativ ki mwens chè yo

Kisa Abi nan Swen Sante ye?

The 1199SEIU Fon Benefis yo defini abi swen sante kòm peman pou atik oswa sèvis lè pa gen okenn dwa legal pou peman sa a epi moun nan oswa antite a pa t volontèman ak/oswa entansyonèlman bay move enfòmasyon pou jwenn peman oswa lakòz yon peman ki pa kòrèk fèt. Abi a lakòz, dirèkteman oswa endirèkteman, depans ki pi wo pou Fon Benefis yo atravè peman ki pa kòrèk pou tretman oswa nan ranbousman pou sèvis ki pa nesesè medikalman oswa ki pa satisfè estanda pwofesyonèlman rekonèt pou swen sante. Abi a gen ladan l tou pratik benefisyè ki lakòz depans ki pa nesesè pou Fon Benefis yo.

Egzanp abi komen yo enkli, men yo pa limite a, bagay sa yo:

  • Faktirasyon pou sèvis oswa pwosedi ki pa nesesè pou rezon medikal
  • Lis medikaman ki nan lis la endike kijan pou ekri preskripsyon pou medikaman mak komèsyal, menm atravè yon medikaman jenerik.
  • Yon founisè swen sante ki pa bay ase swen oswa ki retade swen nesesè pou maksimize ranbousman
  • Echèk nan dokimante dosye medikal yo byen epi an akò avèk direktiv Fon Benefis yo.
  • Bay tretman ki pa satisfè estanda pwofesyonèl yo rekonèt
  • Dirije pasyan yo nan famasi espesifik san konsantman yo
  • Itilizasyon anplwaye ki pa gen lisans
  • Move itilizasyon kòd oswa modifikatè sou yon reklamasyon, tankou kodaj anplis oswa depake kòd (kodaj anplis se lè yon founisè bay yon kòd faktirasyon ki pa kòrèk pou yon pwosedi medikal oswa yon tretman pou ogmante ranbousman)
  • Sispann respekte yon akò patisipasyon

Diferans ki genyen ant fwòd, gaspiyaj ak abi

Gen diferans ant sa ki konstitye fwod, gaspiyaj ak abi. Diferans prensipal yo chita ni nan entansyon ni nan konesans. Fwod mande pou yon moun gen tou de entansyon pou jwenn peman epi li konnen ke aksyon li yo pa bon. Gaspiyaj ak abi ka enplike jwenn yon peman ki pa kòrèk, men yo pa mande menm entansyon ak konesans lan.

Anpeche Fwòd, Gaspiyaj ak Abi

Pou anpeche fwòd, gaspiyaj ak abi nan swen sante pa moun, founisè yo kapab:

  • Log nan NaviNet oubyen rele Sistèm Repons Vwa Entèaktif (IVR) nan (888) 819-1199 pou verifye si yon manm kalifye pou resevwa benefis yo.
  • Mande yon dezyèm fòm idantifikasyon si ou sispèk idantite yon manm.
  • Rele nan 1199SEIU Liy dirèk pou fwòd ak abi Fon Benefis yo nan (646) 473-6148 si ou sispèk aktivite fwod pa yon manm oswa yon lòt founisè.
  • Imel nou: BenefitFraud@1199Funds.org
  • Ekri nou:
    1199SEIU Lajan Benefis yo
    Depatman Fwòd ak Abi
    PO Box 866
    New York, NY 10108-0866

Tout enfòmasyon yo pral kenbe an konfidansyalite.

Si yo sispèk fwod, gaspiyaj oswa abi benefis yo

Si la 1199SEIU Depatman Fwòd ak Abi nan Fon Benefis yo sispèk yon potansyèl fwòd oswa abi akoz prèv tankou done ranbousman, enfòmasyon ki soti nan lapolis oswa òganizasyon fwòd oswa plent ki soti nan manm yo, founisè yo, anplwaye founisè yo, vandè yo oswa anplwaye Fon Benefis yo, Fon Benefis yo pral revize reklamasyon an(yo) epi asiyen yon envestigatè.

Ankèt sa a ka gen ladan nenpòt nan bagay sa yo:

  • Revizyon reklamasyon anvan/apre peman
  • Demann ak revizyon dosye medikal
  • Done analiz
  • Verifikasyon sèvis yo (fè sondaj sou pasyan yo, verifye dosye yo)
  • Entèvyou ak moun ki gen enterè entèn ak ekstèn yo
  • Demann pou odit sou plas
  • siveyans founisè

Lè Depatman Fwòd ak Abi a ap fè ankèt oswa odit sou reklamasyon ak/oswa dosye medikal, li ka chwazi yon echantiyon o aza estatistikman valab (SVRS). Sa bay yon estimasyon sou pwopòsyon reklamasyon ke Fon Benefis yo te peye pa erè. Fon Benefis yo ka itilize pwopòsyon estime a, oswa to erè a, pou fè pwojeksyon sou tout reklamasyon yo, oswa ekstrapole, pou detèmine total peman anplis la. Fon Benefis yo pral ekstrapole sou tout reklamasyon yo lè yo jwenn yon nivo erè peman ki dire lontan oswa ki wo.

Fon Benefis yo kapab tou fè aranjman avèk konpayi odit ak konsiltasyon ekstèn pou fè revizyon dosye medikal, enspeksyon sou plas nan biznis yon founisè oswa lòt fonksyon fwod ak abi jan sa nesesè.

Notifikasyon founisè

Depatman Fwòd ak Abi a ap avize founisè yo sou nenpòt ankèt oswa odit ki ka gen yon enpak negatif sou peman an.

Founisè yo gen dwa pou konteste detèminasyon sou fwod ak abi.

Founisè yo gen dwa pou yo konteste premye detèminasyon Fon Benefis yo sou fwod ak abi. Founisè a ka mande yon dezyèm revizyon pa Komite Fwod ak Abi a. Desizyon ki pran nan yon tribinal oswa pa yon règleman pa ka fè apèl devan Fon Benefis yo.

Si apèl la pa reyisi, Fon Benefis yo ap kòmanse rekipere lajan ki pèdi yo lè yo negosye yon règleman ak founisè a oswa lè yo pran lòt aksyon ki nesesè pou rekipere lajan ki pèdi yo, tankou sispann peman nan lavni. Efò rekiperasyon ki pa reyisi yo ap finalman lakòz yo retire yo nan rezo founisè patisipan Fon Benefis yo; nan kèk ka, Fon Benefis yo ka refere founisè a bay lapolis ak/oswa bay komisyon ki bay lisans.

Plan aksyon korektif

Lè Depatman Fwòd ak Abi a idantifye pwosesis yon founisè ki pa konfòm ak règleman Fon Benefis yo, yo ka mande founisè a pou soumèt yon plan aksyon korektif (CAP) pou adrese defisyans lan. Demann sa a ka fèt ansanm ak rekiperasyon twòp peman oswa separeman epi apa de nenpòt aksyon administratif. Si yo mande yon CAP, Fon Benefis yo ap bay founisè a yon kopi direktiv li yo sou kijan pou soumèt yon CAP.