Gid pou Dosye Medikal yo

The 1199SEIU Fon Benefis yo egzije pou pratikan yo kenbe dosye medikal ki egzat. Dosye medikal la gen enfòmasyon sou chak manm; li idantifye plent/sentòm yo oswa absans yo; epi li gen ladan l tou de dyagnostik la ak baz dyagnostik la, ansanm ak kominikasyon ak diskisyon sou opsyon tretman, efè segondè, desizyon ki pran ak tretman yo bay. Objektif prensipal dosye a se pou dokimante evolisyon sante oswa maladi manm nan ak tretman yo epi sèvi kòm yon mwayen kominikasyon ant doktè yo ak lòt pwofesyonèl ki patisipe nan swen yo bay la. Tout dosye medikal yon manm dwe rete nan biwo pratikan k ap bay swen an epi li dwe konfòm ak tout lwa, règ ak règleman lokal, eta ak federal ki enpòtan yo.  

Gid sa yo ede 1199SEIU Fon Benefis yo pou asire echanj ak konsèvasyon done medikal manm yo ki apwopriye epi yo itilize pou fè odit klinik an konjonksyon avèk aktivite asirans kalite ki kontinye. 

Tanpri sonje ke Fon Benefis yo ka mande yon kopi dosye medikal ou, oswa fè yon vizit sou plas pou revize, pou rezon entèn oswa regilasyon.

Kontni Dosye Medikal

Chak manm oblije gen yon dosye medikal inik, ki gen omwen enfòmasyon sa yo:

Pèsonèl

  • Non
  • Nimewo ID Manm
  • Dat li fèt
  • Adrès ak nimewo telefòn
  • Non, adrès ak nimewo telefòn anplwayè a
  • Kondisyon matrimonyal
  • Non doktè swen prensipal la (PCP)
  • Lis alèji ak/oswa reyaksyon negatif oswa yon notasyon "pa gen alèji li te ye" (NKA)
  • Kopi kat idantifikasyon benefis sante manm lan ak yon pyès idantite ak foto.

Medikal

  • Enfòmasyon biyografik
  • Istwa konplè ak egzamen fizik debaz (gade detay ki anba yo)
  • Rezilta tès dyagnostik yo
  • Konsilte rapò yo
  • Nòt pwogrè
  • Dosye medikaman yo
  • Lis pwoblèm
  • Dokimantasyon alèji
  • Jounal telefòn/kominikasyon
  • Dosye vaksinasyon
  • Dosye tès depistaj sante prevantif
  • Rapò rezime pou pasyan ki entène lopital/sèvis ijans ki kite lopital la, si sa aplikab
  • Rapò operasyonèl yo, si sa aplikab

Istwa konplè debaz la ak egzamen fizik la dwe gen ladan yon revizyon sou:

  • Plent/pwoblèm sijèktif ak objektif
  • Istwa familyal
  • Istwa sosyal (pa egzanp, okipasyon, edikasyon, sitiyasyon lavi, konpòtman ki gen risk)
  • Aksidan enpòtan, operasyon, maladi ak pwoblèm sante mantal
  • Revizyon konplè ak detaye sistèm yo (ki gen ladan plent pasyan an, si sa aplikab)
  • Swen prenatal ak enfòmasyon sou akouchman (debaz, 18 an oswa mwens sèlman); nan ka kote manm nan gen yon doktè prensipal ak yon jinekològ, yo dwe kowòdone pou asire ke gen yon dosye medikal santralize pou bay swen prenatal ak tout lòt sèvis yo.

Yo ta dwe repete istwa pasyan an ak egzamen fizik yo peryodikman, dapre direktiv swen prevantif ki apwopriye pou laj pasyan an.

Nan dosye a, rapò ki sanble yo (tankou nòt pwogrè, rapò laboratwa) ta dwe klase ansanm nan lòd kwonolojik oswa kwonolojik envès, pou pèmèt rekipere enfòmasyon fasilman, epi doktè a mete inisyal li pou endike ke yo te li yo. Chak nòt pwogrè ki klase ta dwe ekri yon fason lizib oswa tape, siyen epi date pa otè a epi genyen omwen atik sa yo:

  • Rezon vizit la, jan manm nan di a
  • Dire pwoblèm nan
  • Rezilta egzamen fizik la
  • Rezilta laboratwa ak radyografi, si genyen
  • Dyagnostik oswa evalyasyon kondisyon manm lan
  • Sèvis terapetik oswa prevantif ki preskri, si genyen
  • Enfòmasyon sou dòz, dire ak efè segondè nenpòt preskripsyon yo bay, ak alèji medikaman ak reyaksyon negatif yo note byen klè (mete ajou pandan yon egzamen fizik, lè yo ekri yon preskripsyon oswa chak ane, kèlkeswa sa ki rive pi bonè)
  • Plan swivi (ki gen ladan fòmasyon sou swen pèsonèl) oubyen pa gen okenn swivi ki nesesè

Rapò ki pwodui kòm rezilta yon demann pou yon tès oswa yon konsiltasyon dwe klase imedyatman nan dosye medikal la avèk non manm lan, nimewo idantifikasyon manm lan ak dat nesans li sou chak paj dokiman an.

Yo ta dwe rapòte rezilta tès yo bay manm lan nan yon tan rezonab apre doktè a fin resevwa yo, epi yo ta dwe revize yo epi depoze yo ak yon nòt pwogrè ki endike kilè yo te notifye manm lan, pa ki moun ak pwochen etap nan plan tretman an.

Atestasyon Siyati Founisè

Chak dat sèvis nan dosye medikal yon manm dwe gen siyati ak kalifikasyon yon founisè ki lizib. Kèk egzanp kalifikasyon ki apwopriye yo se MD, DO ak PhD. An jeneral, pou dosye medikal ou yo konsidere kòm konfòm, ou dwe otantifye chak nòt pou ki sèvis yo te bay. Otantifikasyon founisè ki akseptab gen ladan siyati ekri alamen ak siyati elektwonik. Tenm siyati yo pa akseptab.

Pou siyati elektwonik, siyati a dwe pwoteje pa modpas epi se sèlman doktè endividyèl la oswa founisè sèvis rannman an ki dwe itilize li. Siyati elektwonik la mande tou pou otantifikasyon nan men founisè sèvis rannman responsab la avèk deklarasyon tankou, men limite a, apwouve pa; siyen pa; oswa siyen elektwonikman pa.

Obligasyon Kontra

Tèks sa a rezime seksyon Akò Patisipasyon Pratisyen an (akò legal ant 1199SEIU Fon Benefis ak pratikan an) konsènan dosye medikal yo:

Antretyen dosye medikal yo

Pratisyen an dwe kenbe dosye medikal manm yo, ak dosye finansye ak administratif ki gen rapò, ki egzat, konplè, ajou, òganize epi ki konfòm ak lwa federal ak leta yo, egzijans akreditasyon yo ak bon pratik endistri a, pou pèmèt swen pasyan efikas, revizyon kalite ak administrasyon Plan yo. Pratisyen an dwe konsève dosye sa yo pou omwen peryòd tan minimòm lwa, egzijans ak pratik sa yo egzije.

Aksè nan dosye medikal

Apre yon avi alekri alavans epi pandan lè travay nòmal, pratikan an dwe mete a dispozisyon Fon Benefis yo pou enspeksyon ak kopi, san okenn frè pou Fon Benefis yo, tout enfòmasyon medikal manm yo, ansanm ak done finansye ak administratif yo. Fon Benefis yo garanti pratikan an ke manm yo te dakò pou yo bay Fon Benefis yo dosye medikal ak administratif yo, epi pratikan an dakò ke Fon Benefis yo pap oblije jwenn plis otorizasyon nan men manm yo anvan yo enspekte, revize oswa kopye dosye sa yo.