Rezime Sèvis ki kouvri ak sèvis ki pa kouvri yo

Gen yon seri sèvis swen sante byen defini ke manm yo ka jwenn, ke yo konsidere kòm "sèvis ki kouvri" epi ke lapolis la dwe peye. 1199SEIU Fon Benefis yo. Sèvis ki kouvri yo se sèvis ki nesesè medikalman ki tabli nan SPD yo ke Fon Benefis yo administre. Se nan diskresyon sèl Administratè Plan chak Fon Benefis pou detèmine si yon sèvis patikilye se yon sèvis ki kouvri epi yon founisè pa ka konteste li. Gen kèk sèvis ki ka mande apwobasyon alavans.

Sèvis ki kouvri yo

Ou ka jwenn yon lis konplè sèvis ki kouvri yo nan SPD manm lan.

An jeneral, swen primè konplè; swen espesyalize; laboratwa ak radyoloji pou pasyan ekstèn; swen ijans; entène lopital; ak pwosedi swen anbilatwa yo kouvri pa lalwa a. 1199SEIU Fon Benefis. Pwoteksyon an ka varye selon Fon Benefis manm lan, ke ou ka jwenn sou kat idantifikasyon Benefis Sante li. Si ou gen kesyon konsènan pwoteksyon an, ou ka verifye atravè NaviNet oubyen sistèm Repons Vwa Entèaktif otomatik nou an (IVR) 24 èdtan pa jou, 7 jou pa semèn, lè w rele (888) 819-1199.

Ko-peman sèvis medikal yo

Menm si yon sèvis kouvri, kopeman yo ka aplike. Kopeman sa yo ap parèt sou kat idantifikasyon benefis sante manm lan.

Pa gen okenn kopeman pou sèvis prevantif tankou tchèkòp anyèl ak vizit pou timoun byennèt. Ou ka jwenn yon lis konplè sèvis prevantif yo sou www.SwenSante.gov.

Si ou pa sèten ki Fon Benefis ki kouvri ou 1199SEIU pasyan yo, ou ka tcheke devan kat idantifikasyon benefis sante yo, konekte sou NaviNet oubyen rele sistèm IVR otomatik pou verifye kalifikasyon Fon Benefis yo nan (888) 819-1199.

Sèvis dantè

Manm Fon Benefis yo gen aksè a yon asirans dantè konplè ki administre pa patnè asirans dantè Fon Benefis yo. Asirans dantè manm yo varye selon Fon Benefis la; detay yo sou sit entènèt nou an.

Sèvis medikaman sou preskripsyon

Manm yo kouvri pou medikaman yo preskri dapre lalwa a. 1199SEIU Lis Medikaman Preferansyèl Fon Benefis yoKòm yon rapèl, dapre lalwa Eta Nouyòk la, tout preskripsyon yo dwe soumèt elektwonikman. Fon Benefis yo gen yon rezo famasi patisipan pèsonalizeTanpri refere manm yo nan nenpòt famasi patisipan pou tretman egi ak premye ranpli yon medikaman antretyen.

Pou medikaman antretyen: Pou medikaman antretyen yo, Fon Benefis yo itilize Solisyon Rx 90 jouManm yo dwe kòmande medikaman antretyen an rezèv pou twa mwa atravè responsab benefis famasi Fon Benefis yo (PBM) pa lapòs oswa nan yon famasi patisipan.Plis enfòmasyon.)

Pou medikaman espesyal: Si yon manm bezwen medikaman espesyal—sa yo ki anjeneral mande pou yon enjeksyon oswa yon administrasyon espesyal—li pral:

  • Kòmande yon rezèv pou 30 jou atravè sèvis kòmand pa lapòs famasi espesyalize a.
  • Resevwa medikaman yo gratis atravè yon sèvis livrezon serye, tankou UPS.

Pou plis enfòmasyon, vizit paj Pwogram Preskripsyon nou an.

Otorizasyon alavans pou preskripsyon: Pwosedi pou mande otorizasyon alavans pou medikaman sou preskripsyon yo varye. Tanpri verifye paj Pwogram Preskripsyon nou an pou pwogram aktyèl yo ak detay sou otorizasyon alavans.

Sèvis ki pa kouvri

Sèvis ak chaj ki pa enkli nan SPD yon manm yo konsidere kòm "pa kouvri" epi yo pa peyab pa manm nan. 1199SEIU Fon Benefis yo. Anvan yo bay sèvis sa yo, founisè yo oblije notifye manm lan alekri ke sèvis yo pa kouvri. Notifikasyon sa a dwe presize sèvis ki pa kouvri yo; lis pri sèvis sa yo pou manm nan (manm nan ap responsab pèsonèlman pou pri sèvis sa yo); epi dokimante konsantman manm nan alekri pou sèvis(yo) fèt.

Lis sa a bay kèk egzanp sèvis ki pa kouvri yo ke yo souvan refize. Sa a se pa yon lis konplè. Pou yon lis konplè sèvis ki pa kouvri yo, Tanpri gade SPD ki apwopriye a.

Fon Benefis yo pa kouvri:

  • Sèvis ki, nan jijman Administratè Plan an, pa nesesè medikalman
  • Sèvis ki pa pre-apwouve dapre SPD a
  • Sèvis, tretman, founiti, aparèy, tès oswa medikaman eksperimantal ak/oswa ki pa pwouve
  • Sèvis ki gen rapò ak yon maladi oswa yon aksidan kote peman pou sèvis yo se responsablite legal yon lòt moun, yon kabinè avoka, yon kòporasyon, yon konpayi asirans, yon moun k ap peye, yon fon pou otomobilis ki pa gen asirans, yon konpayi asirans san fot, yon konpayi konpansasyon travayè oswa yon lòt antite.
  • Sejou lopital pou tibebe ki fèk fèt ki pa enskri oswa ki pa kalifye pou enskri
  • Frè sal operasyon, oubyen frè etablisman, pou sal operasyon ki nan biwo ki reglemante anba Seksyon 230-d nan Lwa Sante Piblik Nouyòk la.
  • Swen subagu pou pasyan entène nan yon lopital
  • Swen gad nan yon lopital, yon etablisman swen enfimyè kalifye, yon mezon retrèt, yon etablisman tretman rezidansyèl oswa nenpòt lòt enstitisyon
  • Venipuncture
  • Sèvis refraksyon ki ofri pa yon doktè oswa yon oftalmològ
  • Sèvis yo bay manm yo pandan peryòd kote yo pa t kalifye