Часто задаваемые вопросы (FAQ) по решению ClaimsXten от Lyric

Что представляет собой решение ClaimsXten™ от Lyric и почему оно необходимо? 1199SEIU Использовали ли это программное обеспечение фонды социального обеспечения?

Решение ClaimsXten — это программное обеспечение для редактирования заявок на возмещение расходов, основанное на клинических данных, которое расширяет возможности аудита заявок и устраняет ограничения существующего программного обеспечения ClaimCheck. Решение ClaimsXten предлагает логику клинического кодирования и управление заявками на основе правил с возможностью внедрения индивидуальных политик страховых фондов, а также возможность чтения исторических данных о заявках. Индивидуальная настройка обеспечивает согласованность в управлении сложными планами медицинского страхования, договорами с поставщиками услуг и политиками возмещения расходов. Решение ClaimsXten будет обрабатывать заявки более эффективно и в соответствии со стандартами отрасли.

Кого это затронет?
Врачи, другие медицинские работники, амбулаторные больницы, амбулаторные хирургические центры и вспомогательные учреждения, выставляющие бумажные и электронные счета в фонды медицинского страхования, будут проходить оценку и обработку своих заявок в соответствии с правилами программного обеспечения для аудита кодов ClaimsXten Solution и клиническим обоснованием.
Как это повлияет на возмещение расходов?
Внедрение системы редактирования ClaimsXten Solution не повлияет на ставки возмещения, указанные в договорах с поставщиками медицинских услуг. Однако внесение изменений может повлиять на порядок обработки заявки или строки заявки. Большинство внедряемых изменений уже применяются к текущим заявкам с использованием программного обеспечения ClaimCheck, например, в соответствии с рекомендациями Национальной инициативы по правильному кодированию (NCCI) и Руководства по процедурам Американской медицинской ассоциации (AMA).
Что включают в себя политика и руководящие принципы NCCI?
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CMS) разработали NCCI для продвижения национальных правильных методологий кодирования и контроля за неправильным кодированием и некорректными платежами за медицинские услуги. Политика кодирования основана на правилах кодирования, определенных в Руководстве по текущей процедурной терминологии (CPT) Американской медицинской ассоциации (AMA), национальных и местных правилах и корректировках Medicare, руководящих принципах кодирования, разработанных национальными обществами, стандартной медицинской и хирургической практике, а также текущей практике кодирования. Согласно Руководству по политике NCCI, NCCI включает следующие три типа корректировок:
  1. Проверка соответствия процедур NCCI предотвращает необоснованную оплату услуг, которые не должны указываться вместе. Если поставщик медицинских услуг указывает два кода из пары проверок для одного и того же пациента в одну и ту же дату оказания услуги, код из первого столбца подлежит оплате, но код из второго столбца отклоняется, если не указан также клинически обоснованный модификатор NCCI.
  2. Медико-необоснованные корректировки (MUE) предотвращают оплату ненадлежащего количества/объема одной и той же услуги в один день. MUE для кода системы кодирования медицинских процедур (HCPCS)/CPT — это максимальное количество единиц услуги, которое в большинстве случаев может быть указано одним и тем же поставщиком услуг для одного и того же пациента в одну и ту же дату оказания услуги.
  3. Редактирование дополнительных кодов представляет собой список дополнительных кодов HCPCS и CPT с указанием соответствующих основных кодов. Дополнительный код подлежит оплате только в том случае, если один из его основных кодов также подлежит оплате.
Изменится ли порядок подачи заявок поставщиками медицинских услуг?
Нет. Поставщики медицинских услуг должны выставлять счета в соответствии со стандартами отрасли, включая использование текущей формы CMS National Uniform Claim Committee (NUCC) CMS Form 1500 или UB-04 CMS-1450 (UB-04), или ее электронного эквивалента, в зависимости от ситуации, с соответствующим кодированием, включая, помимо прочего, коды ICD-10 Current Procedural Terminology, коды CPT, коды HCPCS, соответствующие модификаторы и/или коды доходов. Примечание: Если в описании услуги или процедуры отсутствует соответствующий модификатор или указан неверный модификатор, будет применена проверка.
Как мы будем получать уведомления о новых изменениях?
При внесении новых изменений мы уведомим вас через... Электронный Бюллень Связь с провайдерами Электронная рассылка, веб-сайт фондов льгот и/или портал поставщиков медицинских услуг. Решение ClaimsXten будет обновляться ежеквартально или по мере необходимости по мере появления новых изменений CPT/HCPCS и NCCI, а также других данных CMS.
Будут ли эти изменения учитывать исторические данные о страховых случаях?
Да. ClaimsXten Solution продолжит выявлять услуги, которые ранее были представлены в связи с текущей оцениваемой заявкой. Это может привести к корректировке прошлых заявок или соответствующему зачету средств по текущей заявке.
Как определить претензии/строки претензий, к которым применены изменения в решении ClaimsXten?
Эти ошибки можно определить по кодам пояснений в вашем документе «Пояснение к платежу», а также в системе NaviNet. Краткое описание причины изменения будет предоставлено вместе с кодом пояснения.
Что, если я не соглашусь с тем, как была обработана заявка?
Если вы не согласны с примененной корректировкой, вам необходимо подать запрос в течение 180 дней с даты первоначального отказа в выплате страхового возмещения или отрицательного решения о предоставлении льготы. Запрос на пересмотр должен включать объяснение причины запроса и подтверждающие документы, такие как медицинские записи или отраслевые справочные источники (таблица NCCI, коды CPT/HCPC AMA, учебная сеть CMS Medicare и т. д.). Вы можете подать запрос на пересмотр в письменной форме, используя форму обратной связи. Запрос на пересмотр медицинского страхового случая Заполненную форму. Вы можете отправить форму по почте, факсу или электронной почте по адресу:

Mail: 1199SEIU Отдел по рассмотрению медицинских страховых случаев, а/я 717, Нью-Йорк, NY 10108-0717. Факс: (646) 473-7088. Электронная почта: MedicalRecon@1199Funds.org

Как я могу определить, будут ли коды, которые я указываю в заявке, оцениваться системой ClaimsXten Solution в процессе рассмотрения заявки, и каков будет ожидаемый результат?
В системе ClaimsXten Solution вносятся изменения, основанные на кодах CPT/HCPCS с допустимыми модификаторами, а также на правилах кодирования и выставления счетов CMS, AMA Coding Manual и Correct Coding Initiative. Временно можно использовать такие ресурсы, как таблицы NCCI, доступные на веб-сайте CMS, для определения пар кодов и правильного применения модификаторов. Для получения дополнительной информации о ClaimsXten Solution, пожалуйста, напишите нам по электронной почте. Providers@1199Funds.orgВы должны получить ответ в течение 24 часов.