Что не покрывается

В дополнение к различным исключениям и ограничениям, изложенным в вашем Краткое описание планов (SPD), Фонд пособий не покрывает следующие расходы:

Сборы, превышающие график пособий Фонда пособий
Плата за предоставленные услуги, а также расходные материалы или бытовую технику, использованные до того, как вы, ваш супруг или ваши дети получили право на покрытие из Фонда пособий.
Плата за услуги, покрываемые любым обязательным автомобильным полисом или полисом отсутствия вины
Расходы, связанные с любыми производственными травмами или заболеваниями, которые подпадают под действие закона о компенсациях работникам или аналогичного закона.
Плата за уход в результате войны
В той степени, в которой это разрешено законом, обвинения связаны с заболеванием или несчастным случаем/травмой, которые были умышленно причинены самому себе, за исключением случаев, когда такое заболевание или несчастный случай/травма обусловлены психическим состоянием или возникли в результате совершения лицом противоправного действия.
Плата за услуги или материалы, которые не соответствуют стандартам профессионально признанного качества Фонда пособий.
Сборы, которые не были бы произведены, если бы страховое покрытие не существовало, или сборы, которые ни вы, ни кто-либо из ваших иждивенцев не обязаны платить. Например, Фонд пособий не будет оплачивать услуги, предоставляемые членами вашей семьи или ближайшими родственниками вашего иждивенца.
Сборы, взимаемые вашим провайдером за несостоявшиеся встречи
Плата за стационарные услуги, которые могут оказываться амбулаторно или амбулаторно
Плата за процедуры, лечение, услуги, расходные материалы или лекарства для косметических целей, за исключением лечения состояния, возникшего в результате случайной травмы, произошедшей во время покрытия Страховым фондом.
Плата за экспериментальные или непроверенные процедуры, услуги, лечение, расходные материалы, устройства, лекарства (см. определение «Экспериментальные» в документе SPD вашего фонда).
Плата за услуги, лечение и расходные материалы, покрываемые любым другим страховым покрытием или планом, или планом или законом любого государственного учреждения или программы, если не существует юридического обязательства по оплате.
Плата за услуги, которые не одобрены FDA для конкретного состояния
Сборы, которые являются необоснованными, чрезмерными или выходят за рамки обычной тарифной ставки поставщика или выходят за рамки его или ее специализации.
Плата за услуги, которые не покрываются Фондом пособий, даже если услуга необходима по медицинским показаниям
Плата за услуги, которые не являются необходимыми по медицинским показаниям (см. раздел C)
Сборы, связанные с процентами, пенями за просрочку платежа, финансовыми расходами, судебными или другими расходами
Расходы, связанные с программами по прекращению курения, снижению веса, управлению стрессом и другими подобными программами, которые не предоставляются лицензированным врачом или не являются необходимыми по медицинским показаниям.
Стоимость лечения бесплодия, предоставляемого поставщиком услуг, не входящим в сеть
Плата за претензии, поданные более чем через 12 месяцев после даты оказания услуги
Расходы, связанные с заболеванием или несчастным случаем/травмой в результате действий другого лица, когда оплата этих расходов является юридической ответственностью другого лица, фирмы, корпорации, страховой компании, плательщика, фонда незастрахованных автомобилистов, страховой компании без вины или другого лица. сущность
Плата за услуги, носящие опекунский характер
Плата за услуги, превышающая или не соответствующая руководящим принципам, политике или процедурам Фонда пособий
Расходы, которые не детализированы
Плата за безрецептурные, личные, комфортные или удобные предметы, такие как бинты или грелки (даже если ваш врач рекомендует их)
Плата за услуги, которые не были предварительно одобрены в соответствии с условиями Плана.
Обвинения в претензиях, содержащих искажения или ложную, неполную или вводящую в заблуждение информацию
Плата за недействительные и/или устаревшие коды CPT или HCPCS