Программы управления уходом

Обзор управления использованием ресурсов

Управление использованием медицинских услуг (УМ) оценивает медицинскую необходимость и целесообразность медицинских услуг, предоставляемых участнику программы или имеющему право на них иждивенцу. Это помогает гарантировать, что утвержденные услуги являются наиболее подходящими для данного заболевания или травмы и предоставляются на наиболее экономически эффективном уровне.

Программа управления использованием медицинских услуг проводит перспективные, текущие и ретроспективные проверки. В процессе проверки использования медицинских услуг может потребоваться дополнительная клиническая документация для подтверждения медицинской необходимости и целесообразности лечения. Сотрудники программы будут оценивать услуги на основе принятых стандартов медицинской практики, научно обоснованных рекомендаций, клинических правил и процедур, а также покрываемых услуг, включая требования предварительного согласования, как это определено в Краткое описание плана (SPD) каждого фонда.

Требования к предварительному согласованию и сертификации регулярно обновляются и, следовательно, могут изменяться. Мы рекомендуем вам периодически это делать. Посетите нашу страницу предварительного согласования. и просмотрите 1199SEIU Фонды социального обеспечения Электронный Бюллень Связь с провайдерами информационные бюллетени чтобы быть в курсе обновлений.

Амбулаторное лечение, приобретение медицинского оборудования длительного пользования и услуги по уходу на дому, требующие предварительного согласования.

Для эффективной координации медицинской помощи пациентам, 1199SEIU Для получения льготных выплат определенные амбулаторные услуги, медицинское оборудование длительного пользования, протезы и услуги по уходу на дому должны быть предварительно согласованы. См. нашу страницу предварительного согласования. список процедур, требующих предварительного разрешения, и формы для запроса этих услуг.

Перед началом оказания услуги или предоставлением медицинского оборудования длительного пользования убедитесь, что у вас есть соответствующее разрешение; в противном случае, фонды социального обеспечения могут нарушить условия предоставления услуг. Данная услуга не будет покрыта страховым возмещением, и в выплате будет отказано.Что касается экстренных служб, поставщики услуг должны уведомить фонды медицинского страхования как можно скорее.

По всем вопросам вы можете связаться с нашим центром предварительной авторизации по телефону (646) 473-7446 с понедельника по пятницу с 9:00 до 5:00. Формы для запросов на авторизацию доступны на нашем сайте..

Поставщики услуг могут отправить запрос на авторизацию по факсу на номер (646) 473-7447. Пожалуйста, укажите свой факс и идентификационный номер налогоплательщика (TIN) в запросе. Для упрощения процесса уведомления, фонды социального обеспечения отправят вам уведомление о принятом решении по факсу.

Сроки принятия первоначальных решений о выплате пособий

  • Запрос на оказание медицинской помощи до начала медицинского обслуживания должен быть рассмотрен не позднее чем через 15 дней с даты получения запроса пенсионными фондами. Этот 15-дневный период может быть продлен пенсионными фондами еще на 15 дней по причинам, не зависящим от них; вы получите предварительное письменное уведомление о продлении.
  • Запрос на оказание неотложной медицинской помощи будет рассматриваться как таковой, если лечащий врач и медицинский консультант страхового фонда считают, что время ожидания решения может серьезно повлиять на жизнь или здоровье пациента. Такие запросы будут рассмотрены в кратчайшие сроки, но не позднее чем в течение 72 часов с момента получения запроса.
  • Запрос на одновременное оказание медицинской помощи будет рассмотрен, и, если это необходимо, отрицательное решение будет направлено заблаговременно до сокращения или прекращения выплат, чтобы у вас была возможность обжаловать его и получить решение до того, как выплаты будут сокращены или прекращены.

Примечание: предварительное разрешение действительно в течение 90 дней с даты выдачи.

Для авторизации присваивается 10-значный идентификационный номер, который следует использовать для любых последующих запросов.

Если в вашем уведомлении об определении покрытия от страхового фонда указаны конкретные коды CPT/HCPCS, вы должны использовать те же коды при подаче заявления на оплату или выставлении счета. Сопоставление кодов обеспечит точность и своевременность вашей оплаты.

Медицинское обследование в амбулаторных и стационарных программах, требующих предварительного разрешения.

Отдельные амбулаторные и стационарные услуги, требующие предварительного разрешения.

Партнерство фондов медицинского освидетельствования в отношении отдельных амбулаторных и стационарных услуг позволяет поставщикам медицинских услуг получать доступ к экспертам программы, а также к общепризнанным на национальном уровне научно обоснованным рекомендациям и критериям, что помогает обеспечить своевременное получение членами фондов медицинской помощи клинически обоснованной помощи.

Для предоставления следующих услуг требуется предварительное разрешение, и их оплата подлежит рассмотрению:

Программы медицинского обследования могут обновляться, поэтому, пожалуйста, Ознакомьтесь с нашей страницей «Программы медицинского обзора». Регулярно, чтобы убедиться, что у вас есть самая актуальная информация.

Запросы между пользователями

В случае предварительного отрицательного решения, принятого до оказания услуги, поставщик медицинских услуг может запросить клиническую экспертизу. Обсуждение с коллегами-врачами может проводиться в любое время в течение процесса принятия решения и в течение 14 календарных дней после него для получения дополнительной информации, которая может повлиять на исход решения о медицинской необходимости. Посетите нашу страницу предварительного разрешения Список программ и контактная информация доступны по ссылке.

Дополнительная информация

  • Предварительное разрешение действительно в течение 60 дней с даты выдачи для радиологических исследований и амбулаторных молекулярных и геномных лабораторных услуг.
  • Срок действия предварительного разрешения на проведение лучевой терапии варьируется и составляет от восьми недель до шести месяцев с даты выдачи.
  • Срок действия предварительного разрешения на оказание услуг варьируется и составляет до 14 месяцев с даты выдачи для онкологических заболеваний.

Лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту и требующие разрешения.

Подкаст 1199SEIU Для получения разрешения на применение определенных лекарственных препаратов требуются средства медицинского страхования, а требования к предварительному разрешению, поэтапной терапии и продолжительности приема регулярно обновляются и могут изменяться. Участвующие поставщики медицинских услуг должны регулярно... Проверьте страницу предварительного согласования в фондах медицинского страхования. и Главная страница списка лекарственных препаратов для управления использованием ресурсов Для получения обновлений и полного списка лекарств, требующих предварительного согласования, медицинские работники также должны просматривать все входящие электронные письма/факсы с обновлениями и читать соответствующую информацию. Электронный Бюллень Связь с провайдерами Электронный бюллетень для получения самой актуальной информации.

Пациенты, получающие медицинскую помощь по программе Benefit Funds, практически не несут расходов из собственного кармана, если пользуются программами Benefit Funds по отпуску рецептурных лекарств. Помогите своим пациентам, выписывая им только дженерики и препараты известных брендов. Список предпочтительных лекарственных препаратов (PDL) фондов медицинского страхования.

Полезные ресурсы:

Пожалуйста, Посетите страницу нашей программы выписки рецептов. Чтобы загрузить формы запроса предварительного разрешения на лекарственный препарат, доступные по факсу, а также получить дополнительную информацию о программе, перейдите по ссылке.

Медицинское управление больничными услугами

Подкаст 1199SEIU Фонды социального обеспечения заключили контракты с CareAllies Предоставлять услуги по управлению использованием медицинских и психиатрических услуг по телефону. Это включает в себя уведомление, сертификацию и проверку необходимости продолжения пребывания, управление продолжительностью пребывания и соответствие уровня оказываемой помощи. Многие услуги, требующие предварительной сертификации, перечислены ниже, хотя список периодически меняется. Актуальный список можно найти на нашем сайте. Страница предварительной авторизации.

Свяжитесь с CareAllies по телефону (800) 227-9360. Сотрудники CareAllies доступны с 8:30 до 6:00 (восточное время) с понедельника по пятницу.

Перед оказанием следующих услуг поставщики медицинских услуг, больницы и учреждения должны связаться с CareAllies или другим назначенным агентом по использованию медицинских услуг, действующим от имени фондов медицинского страхования:

  • Все случаи госпитализации, включая психиатрическое лечение и лечение расстройств, связанных с употреблением алкоголя/наркотиков.
  • Стационарная реабилитация при острых физических заболеваниях
  • Некоторые амбулаторные хирургические процедуры:
    • Оценка возможности трансплантации (стационарное/амбулаторное лечение)
    • Бариатрическая и метаболическая хирургия (стационарная и амбулаторная)
    • Ротовая глотка
    • Лечение заболеваний позвоночника (стационарное и амбулаторное лечение)
    • Электрофизиологические (оперативные и внутрисердечные)
    • Стимуляция подъязычного нерва
    • Желудочковые вспомогательные устройства
    • Эмболизация и окклюзия сосудов
    • Остеоинтегрированный имплантат/удаление черепа
  • Возможные косметические процедуры:
    • Увеличение груди
    • кожная покровная
    • Глаза, нос, голова, уши, туловище, тело, челюсть, увеличение лица
    • Лечение вен
    • Сосудистая эмболизация
  • Гендерно-подтверждающие процедуры
  • Неуказанные процедуры
  • CAR-T-терапия (стационарная и амбулаторная)

В случае экстренной госпитализации вы или участник программы медицинского страхования должны связаться с CareAllies в течение двух рабочих дней после госпитализации.

Предварительные и плановые решения действительны в течение 90 дней с даты сертификации. Если дата поступления или уровень ухода изменяются, или если требуется дополнительное время, CareAllies обязательно связаться.

Примечание: Если вам отказано в госпитализации или амбулаторном хирургическом вмешательстве, вы можете запросить экспертную оценку вашего случая врачом, позвонив в отдел медицинских операций по телефону (800) 253-6647 (факс: (877) 243-9520). Сотрудники отдела медицинских операций доступны с 8:30 до 7:00 с понедельника по пятницу.

Отдельные амбулаторные хирургические процедуры
которые требуют предварительной сертификации

Вы или ваш 1199SEIU Участник программы Benefit Funds должен позвонить в CareAllies по телефону (800) 227-9360 перед проведением определенных амбулаторных хирургических процедур.

Список амбулаторных хирургических процедур, требующих предварительного согласования, можно найти здесь: См. страницу предварительного согласования в фондах медицинского страхования.Решение о проведении амбулаторной хирургической процедуры действительно в течение 90 дней с момента подтверждения. Если дата амбулаторной процедуры меняется, уровень медицинской помощи изменяется или если пациент срочно госпитализируется после амбулаторной операции, важно уведомить CareAllies. Амбулаторные хирургические операции, CAR-T-терапия и обследования для трансплантации требуют предварительной оценки медицинской необходимости со стороны CareAllies до оказания услуг.

Уведомления о выписке из больницы

Для получения уведомлений о выписке из больницы, пожалуйста, позвоните в автоматизированную систему CareAllies по телефону (800) 378-7456 с понедельника по пятницу с 8:00 до 9:00 (восточное время). Для использования системы вам потребуется номер дела CareAllies или идентификационный номер участника, дата поступления и фактическая дата выписки. Это поможет обеспечить быструю и точную обработку и оплату ваших счетов при их отправке в систему. 1199SEIU Фонды социального обеспечения.

Руководство по процедурам анализа использования медицинских услуг

Предварительная сертификация

Перечень услуг, для которых требуется предварительная сертификация, указан в данном руководстве и периодически обновляется. Мы рекомендуем Добавьте в закладки нашу страницу предварительного согласования. Чтобы быть в курсе требований к предварительной сертификации, больницы должны прилагать разумные усилия для связи с соответствующими учреждениями. CareAllies или другой назначенный агент по проверке использования медицинских услуг, действующий от имени 1199SEIU Медицинские страховые фонды для предварительного согласования плановой госпитализации или амбулаторной процедуры. не менее чем за три рабочих дня до до запланированной госпитализации или процедуры, хотя больницам рекомендуется получать предварительное разрешение как можно раньше. CareAllies сообщит о решении о медицинской необходимости запрашиваемых услуг, покрываемых страховкой, по почте, факсу или телефону в течение пяти рабочих дней после того, как больница/поставщик медицинских услуг предоставит необходимую клиническую информацию.

Управление стационарным лечением в больнице и временные рамки

Больница уведомит CareAllies обо всех случаях госпитализации, включая длительную интенсивную терапию, в течение 24–48 часов после поступления или на следующий рабочий день в случае выходных и/или праздничных дней, по телефону или факсу.

  1. Если больница предоставит необходимую клиническую информацию, которая обосновывает госпитализацию в соответствии с общепризнанными национальными рекомендациями или критериями для оказания неотложной медицинской помощи, госпитализация будет одобрена. В случае экстренной госпитализации подтверждение о госпитализации будет отправлено в больницу по почте или факсу в течение трех рабочих дней.
  2. Если предоставленная клиническая информация не соответствует не Если госпитализация будет одобрена по медицинским показаниям, больница будет уведомлена о решении по почте, факсу или телефону в течение одного рабочего дня с момента первоначального решения. Будет предоставлено конкретное обоснование решения. CareAllies может предоставить номер телефона для обсуждения с медицинским директором, ответственным за принятие решения. Если госпитализация впоследствии будет одобрена, решение будет сообщено больнице по факсу или телефону.
  3. Если госпитализация или продолжение пребывания в стационаре не санкционированы, больница может запросить ускоренное рассмотрение апелляции через CareAllies. Это может произойти, если задержка может серьезно поставить под угрозу жизнь или здоровье пациента или, по мнению лечащего врача, осведомленного о состоянии здоровья, причинит пациенту сильную боль, которую невозможно адекватно купировать без запрашиваемого лечения. Врач-эксперт CareAllies, проконсультировавшись с лечащим врачом, решит, необходима ли ускоренная апелляция. Если да, CareAllies ответит не позднее чем через 72 часа после получения вашего запроса. Ускоренная апелляция возможна по запросу в случае отказа в разрешении на продолжение пребывания в стационаре.

Решение по апелляции относительно медицинской необходимости будет окончательным и обязательным для всех сторон. Больница будет уведомлена по почте об окончательном решении относительно госпитализации или продолжения пребывания в стационаре в течение трех календарных дней с момента принятия решения по ускоренной апелляции; заявитель будет уведомлен по телефону.

Процесс медицинского ведения случаев DRG

После того как госпитализация по системе DRG будет признана медицинской необходимостью, CareAllies не будет продолжать проводить проверку медицинской необходимости, пока пациент находится в соответствующей группе DRG. Определение медицинской необходимости будет производиться до перехода в нижнюю группу DRG и после верхней группы DRG, если только нет соответствующей клинической информации, влияющей на решение о выписке, переходе к амбулаторному лечению и координации услуг при переходе от стационарного к амбулаторному лечению.

Параллельный обзор

CareAllies будет проводить телефонные проверки в отношении госпитализаций и текущих амбулаторных курсов лечения, которые подлежат возмещению по суточной ставке. Затем CareAllies уведомит больницу о любом принятом решении. Все уведомления больнице будут направлены в указанное больницей отделение. Если CareAllies предоставляет подтверждение какой-либо части пребывания в стационаре, CareAllies не будет задним числом отказывать в подтвержденных услугах, за исключением случаев, когда: (1) подтвержденные услуги существенно отличались от предоставленных услуг; (2) состояние пациента существенно отличалось от описанного состояния; или (3) пациент был исключен из программы задним числом. Решения по управлению медицинским обслуживанием в процессе проверки будут основываться на медицинской необходимости, установленной CareAllies или фондами медицинского страхования, в зависимости от структуры плана.

Ретроспективный обзор

Ретроспективная проверка определяется как проверка медицинской необходимости медицинской услуги, которая проводится после оказания услуги или, в случае стационарного лечения, после выписки пациента. Если больница не уведомит CareAllies о госпитализации, заявка будет отклонена за несоблюдение процедуры проверки использования медицинских услуг, установленной Фондами медицинского страхования. Больница может предоставить медицинские записи и/или подтверждающую клиническую документацию в CareAllies для ретроспективной проверки в течение 180 дней с даты первоначального отказа. После проверки, если будет установлено, что предоставленные услуги были полностью или частично необходимы с медицинской точки зрения, больница будет уведомлена по почте, факсу или телефону, и если это повлияет на финансовое положение, заявка будет скорректирована. Записи должны быть предоставлены в CareAllies; любые записи, отправленные в Фонды медицинского страхования, будут не быть пересланы.

Программа рассмотрения апелляций и разрешения споров в больницах

Больницы, желающие оспорить полный или частичный отказ в удовлетворении заявок и запросов (до или после оказания услуг), должны следовать процедурам, изложенным в данном руководстве. Суды не обладают юрисдикцией в отношении споров, подпадающих под действие данных процедур.

Решения, принятые в рамках данной процедуры разрешения споров, являются окончательными и обязательными к исполнению. Ни в какой момент в течение процесса разрешения споров, а также после вынесения окончательного решения, больница не будет выставлять счета или взимать какие-либо денежные средства с участника программы или его иждивенцев.

Рассмотрение апелляций и споров в больницах первой инстанции — стационарное лечение

В случае госпитализации, если больница отклонила заявку на возмещение расходов до оказания услуги (перспективно), одновременно или после оказания услуги (ретроспективно), больница получит письменное уведомление об отрицательном решении, содержащее следующую информацию:

  1. Обоснование решения, включая клиническое обоснование.
  2. Инструкции по подаче апелляции
  3. Конкретные критерии клинической оценки, на которые опирались при принятии решения (предоставляются по запросу).

В уведомлении также должно быть указано, какая дополнительная необходимая информация, если таковая имеется, должна быть предоставлена ​​или получена для принятия решения по апелляции. Если больница не согласна с полным или частичным отказом в проведении хирургической процедуры в стационаре, амбулаторно или в стационарных условиях, за исключением определения DRG (см. Процесс медицинского сопровождения случаев, относящихся к группам диагностически связанных заболеваний (DRG), указанным выше.Больница может подать апелляцию в течение 180 дней с даты первоначального отказа, связавшись с CareAllies.

В случае медицинских апелляций, Позвоните, напишите или отправьте факс в CareAllies по адресу:

CareAllies Appeals
1777 Сентри Парк Вест
PO Box 188056
Чаттануга, Теннесси 37422-8056
Телефон: (800) 232-7497 | Факс: (877) 830-8833

Обжалование решений по вопросам психического здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.Позвоните, напишите или отправьте факс в компанию Cigna по адресу:

Синья Здравоохранение
Центральный апелляционный отдел
Центральное апелляционное подразделение
Почтовый ящик 188064
Chattanooga, TN 37422
Телефон: (800) 241-4057, доб. 2009 | Факс: (855) 816-3497

Запросы на рассмотрение в рамках оказания неотложной медицинской помощи Связаться с CareAllies можно по телефону (800) 227-9360 или отправив факс по номеру (866) 535-8972 для получения медицинских услуг или (855) 816-3497 для получения услуг в области психического здоровья.

В запросе поставщика медицинских услуг должны быть указаны конкретные причины, по которым больница не согласна с первоначальным отказом, а также любая другая соответствующая информация, подтверждающая запрос.

Компания CareAllies свяжется по телефону с медицинским директором (или другим медицинским специалистом, имеющим квалификацию для определения медицинской необходимости) для оценки клинического состояния участника программы.

время рассмотрения апелляций

  • Обжалование до оказания услуги: Срок рассмотрения стандартного апелляционного заявления об отказе в оказании медицинской помощи до ее оказания составляет 15 дней с момента получения заявления.
  • Срочные апелляции: Если лечащий врач считает, что ожидание 15 дней, обычно отводимых для апелляции перед оказанием медицинской помощи, может серьезно поставить под угрозу жизнь или здоровье пациента или, по мнению лечащего врача, осведомленного о состоянии здоровья, может привести к сильной боли, которую невозможно адекватно купировать без запрашиваемого лечения, больница может запросить срочную оценку необходимости оказания медицинской помощи. Врач-эксперт CareAllies, проконсультировавшись с лечащим врачом, решит, необходима ли ускоренная апелляция. В этом случае CareAllies ответит не позднее чем через 72 часа после получения вашего запроса. В ускоренном порядке рассматривается апелляционная процедура в одноуровневом порядке, и принятое решение является обязательным для больницы и фондов медицинского страхования.
  • Обжалование отказов в выплате страховых возмещений после оказания услуги: Срок рассмотрения стандартного отказа в выплате страхового возмещения после оказания услуги составляет 30 дней с даты получения апелляции компанией CareAllies.

Обжалование решений больниц второй инстанции — только в отношении госпитализации.

Если после первой апелляции первоначальное решение относительно госпитализации будет подтверждено, и больница не согласна с этим решением, больница может в течение 60 дней с момента вынесения решения по первой апелляции подать запрос на вторую апелляцию в CareAllies аналогичным образом. Эта процедура второй апелляции применяется к госпитализации. Важно и не распространяется на амбулаторные услуги или хирургические операции. Врач CareAllies, не участвовавший в рассмотрении апелляций на первом уровне, будет рассматривать апелляции на втором уровне.

Разногласия между внешними больницами третьего уровня — только по вопросам госпитализации.

В случае госпитализации, если результаты первичной и вторичной экспертиз в стационаре частично или полностью отклонены, и больница продолжает не соглашаться с этим решением, она может обжаловать его в Island Peer Review Organization (IPRO), сторонней организации по управлению использованием медицинских услуг, которую привлекли фонды медицинского страхования.

Данная независимая проверка представляет собой добровольную программу третьего уровня. Запрос больницы должен быть направлен непосредственно в IPRO в течение 60 дней с момента принятия решения по апелляции второго уровня. Связаться с IPRO следует напрямую по телефону (516) 326-7767, доб. 411. Обратите внимание, что IPRO взимает плату за эту проверку третьего уровня. Пожалуйста, отправьте ваш запрос по почте или факсу, вместе с медицинскими записями и уведомлением о решении UM, по адресу:

Я ПРОФИ
Вниманию: Директора
Четырехугольник Иерихона, 300, Люкс 300
Иерихон, Нью-Йорк 11753
Телефон: (516) 209-5411
Факс: (516) 326-1034

(Если вас интересует отправка медицинских записей и сопутствующих документов по защищенной электронной почте, пожалуйста, свяжитесь с IPRO, и они помогут вам пройти весь процесс.)

Решение IPRO является окончательным и обязательным для больницы в отношении возмещения расходов на стационарное лечение после оказания услуг.

Программа проверки диагностически связанных групп (DRG) и соответствующий процесс разрешения споров.

Компания Cotiviti является уполномоченным агентом по проверке использования медицинских услуг, действующим от имени... 1199SEIU Программа Benefit Funds (действует с 1 февраля 2025 г.) предусматривает предварительную оплату и выборочную проверку использования медицинских услуг после оплаты счетов за лечение в больницах, использующих систему DRG. Эта программа также известна как Программа проверки DRG, и участие в ней обязательно для всех участвующих поставщиков медицинских услуг. После получения заявки она помечается как «ожидающая рассмотрения» и отправляется в Cotiviti. Cotiviti запросит у больницы копию медицинских записей. Инструкции по отправке записей будут включены в запрос; они приведены здесь для вашего удобства. Cotiviti предлагает четыре варианта отправки медицинских записей:

  • Онлайн: Загрузка в https://Providerconnection.cotiviti.com(Для входа в систему вам понадобится код запроса из письма-запроса на получение медицинских записей.)
  • Факс: Отправьте безопасный факс по номеру (800) 316-3689 (для участвующих в программе учреждений, работающих по контракту) или (888) 322-8689 (для учреждений Aetna POS).
  • Отправка почтой/курьером: Отправьте бумажные копии документов непосредственно в Cotiviti. Пожалуйста, пометьте конверт надписью «Конфиденциально» и отправьте по адресу:
    • Для участвующих контрактных объектов:
      Cotiviti-6040
      66 E. Wadsworth Park Dr., Box 12017
      Дрейпер, UT 84020
    • Для POS-терминалов Aetna:
      Cotiviti-7050
      66 E. Wadsworth Park Dr., Box 12017
      Дрейпер, UT 84020
  • Удалённая загрузка данных из электронной медицинской карты: Если у вас нет возможности обработать данные внутри компании, позвоните по телефону (833) 931-1789. Компания Cotiviti поможет вам установить безопасное удалённое соединение с вашей системой электронных медицинских карт.

Примечание: Пожалуйста, отправляйте медицинские записи в Cotiviti, а не в другую организацию. 1199SEIU Медицинские записи, направляемые в фонды медицинского страхования, не будут пересылаться в Cotiviti.

Таймфреймы

Ниже указаны сроки, в течение которых медицинские учреждения должны предоставить медицинские записи после получения запроса от Cotiviti.

  • У учреждений есть 30 дней на ответ. первый запрос на получение медицинских записей.
  • Если медицинские записи не получены, то второй и окончательный Запрос отправлен, и у учреждений есть 30 дней на ответ.
  • Если медицинские документы не будут получены в течение 60 дней (30 дней с момента первого запроса плюс 30 дней со дня второго запроса), компания Cotiviti уведомляет фонды социального обеспечения, и выдается технический отказ.
  • После получения медицинских документов у компании Cotiviti есть 30 дней на вынесение решения.

Ранее обработанные заявки

Пересмотренная DRGЕсли медицинское учреждение оспаривает ранее оплаченную заявку и подает новую заявку с пересмотренной системой DRG, оно должно предоставить медицинские записи, выписку об отказе в оплате и форму UB-04 для подтверждения повторно выставленной/пересмотренной системы DRG в течение 180 дней с даты отказа в оплате в компанию Cotiviti, используя один из перечисленных выше способов.

Проверка DRGМедицинское учреждение может запросить пересмотр страховых случаев, если оно оспаривает перегруппировку DRG, произведенную на основе диагностических/процедурных кодов UB-04. У него есть 180 дней с даты выплаты страхового случая для предоставления формы UB-04, выписки о выплатах (EOB) и медицинских записей в Cotiviti одним из способов, перечисленных выше.

Апелляции

Если вы не согласны с решением аудита, вы имеете право подать апелляцию в Cotiviti. У вас есть 90 дней с даты получения письма с решением для подачи апелляции первой инстанции. Если вы не согласны с решением первой инстанции, вы можете подать апелляцию второй инстанции в Cotiviti в течение 90 дней с момента вынесения решения первой инстанции.

Если и первое, и второе административное рассмотрение отклонены частично или полностью, и вы по-прежнему не согласны с этим решением, у вас есть возможность подать заявление на внешнее рассмотрение в третью инстанцию ​​в течение 90 дней с момента вынесения решения по второму рассмотрению, как указано в [ссылка на соответствующий документ]. Внешние споры между больницей и третьими медицинскими учреждениями — только по вопросам госпитализации.(Обратите внимание, что Cotiviti не принимает апелляции из высших инстанций.)

Ни в какой момент в ходе разбирательства спора, а также после вынесения окончательного решения, больница не имеет права выставлять счета или взимать какие-либо денежные средства с участника программы или его иждивенцев.

Программа пересмотра решения о повторном зачислении

Оплата за повторную госпитализацию в течение 30 дней после первоначальной выписки в ту же больницу производится в пользу Cotiviti или другого агента, действующего от имени Cotiviti. 1199SEIU Фонды медицинского страхования. Компания Cotiviti запросит копии медицинских карт при первичном и повторном поступлении для проверки. Если повторную госпитализацию можно было предотвратить, обеспечив надлежащий уход со стороны больницы до выписки или в течение периода наблюдения после выписки, в оплате повторной госпитализации будет отказано.

Компания Cotiviti уведомит больницу о своем решении в письменной форме, включая информацию о праве на обжалование. Инструкции по подаче жалобы будут предоставлены в письме с решением.

Решения, вынесенные в рамках процедуры разрешения споров, являются окончательными и обязательными для исполнения. Суды не обладают юрисдикцией в отношении споров, рассматриваемых в рамках процедуры разрешения споров, и ни в какой момент в течение процесса разрешения споров или после вынесения окончательного решения больница не имеет права выставлять счета или взимать какие-либо денежные средства с пациента или его иждивенцев.

Программа управления делами

Подкаст 1199SEIU Программа управления медицинской помощью работает в партнерстве с назначенным персоналом больниц, нашими участниками, основными лицами, осуществляющими уход, и поставщиками медицинских услуг в сообществе для разработки плана лечения, сокращения числа госпитализаций, выявления и устранения клинических пробелов в оказании медицинской помощи и поощрения участников к надлежащему использованию своих медицинских льгот. В рамках программы менеджеры по управлению медицинской помощью из фондов медицинского страхования выступают в качестве связующего звена между медицинскими учреждениями и поставщиками услуг с конкретной целью обеспечения единой точки контакта для беспрепятственного перехода от одного уровня медицинской помощи к другому.

Сотрудники отдела управления медицинской помощью оказывают содействие в организации послебольничных/общественных услуг по мере необходимости (например, уход на дому, медицинское оборудование длительного пользования, амбулаторная физиотерапия, амбулаторная кардио- и легочная реабилитация и другие услуги) и помогают обеспечить использование услуг участвующих поставщиков и подрядчиков для минимизации расходов из собственного кармана.

В задачи медицинских сестер-координаторов и специалистов по ведению случаев входят:

  • Проведение комплексной телефонной оценки состояния здоровья членов организации с определенными медицинскими заболеваниями.
  • Определение индивидуальных целей и планов ухода за участниками программы.
  • Решение вопросов, связанных с согласованием лекарственных препаратов.
  • Обучение участников принципам здорового образа жизни
  • Развитие навыков самоорганизации для достижения качественных результатов.
  • Обеспечение координации льгот
  • Установление связей с общественными ресурсами и альтернативными вариантами медицинского обслуживания.

Связаться с отделом управления медицинским обслуживанием можно по телефону (646) 473-7446.

Услуги в области поведенческого/психического здоровья, требующие предварительного согласования.

Программы частичной госпитализации для лечения психических расстройств и интенсивные амбулаторные программы для лечения психических расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, обеспечивают альтернативные уровни скоординированной помощи; могут предотвратить госпитализацию; и помогают восстановить максимальную функциональность в клинически подходящих условиях. Эти программы являются оплачиваемой медицинской помощью и требуют предварительного согласования. Поставщикам услуг следует связаться с... 1199SEIU Обратитесь в фонды социального обеспечения по телефону (646) 473-6868 до начала оказания услуг.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) покрывается страховыми фондами для лечения большого депрессивного расстройства у взрослых, у которых не наблюдалось удовлетворительного улучшения состояния при лечении антидепрессантами под наблюдением психиатра. Требуется предварительное разрешение. Пожалуйста, позвоните по телефону (646) 473-6868.

Для получения предварительного разрешения на стационарное лечение психических расстройств и алкогольной/наркотической зависимости свяжитесь с CareAllies по телефону (800) 227-9360, выберите вариант 2, с понедельника по пятницу, с 8:30 до 6:00.

Урегулирование споров между поставщиками медицинских услуг и апелляций по отказам в предварительном согласовании медицинских услуг.

Участвующие поставщики услуг могут оспорить это различными способами. 1199SEIU В зависимости от обстоятельств, отказы страховых фондов в оплате медицинских услуг могут быть вызваны следующими обстоятельствами: разрешение споров между поставщиками медицинских услуг и учреждениями (для поставщиков услуг и медицинских учреждений) или административная апелляция участников страхового фонда на отказы в предварительном согласовании медицинских услуг (для поставщиков услуг, подающих апелляцию от имени участника страхового фонда). По всем вопросам, касающимся госпитализации, см. Программа рассмотрения апелляций и разрешения споров в больницах, в котором задокументирован отдельный процесс разрешения споров, связанных с госпитализацией пациентов, осуществляемый поставщиками услуг для фондов медицинского страхования.

Разрешение споров между поставщиками медицинских услуг (за исключением случаев госпитализации).

В случаях, когда фонды медицинского страхования отклоняют заявку полностью или частично, включая решения, принятые в ходе текущего и ретроспективного пересмотра, участвующие поставщики медицинских услуг могут оспорить этот отказ от своего имени. Это собственная процедура разрешения споров поставщика услуг, отдельная от административной процедуры обжалования со стороны участников. и поставщики услуг не могут использовать этот процесс для оспаривания решений фондов медицинского страхования о предоставлении права на получение пособий или для отстаивания прав участника в соответствии с Уставом программы медицинского страхования.В том числе, вы можете оспорить перечень услуг, покрываемых фондом медицинского страхования. Вы получите объяснение платежа, в котором будет указано основание для решения фонда о возмещении расходов.

Запросы на пересмотр административных отказов
Для начала процесса разрешения споров по административным отказам участвующие поставщики медицинских услуг могут подать форму запроса на пересмотр медицинского или больничного требования, оспаривая основания для отказа в выплате со стороны страховых фондов, в течение 180 дней с даты первоначального отказа или оплаты требования. Своевременно подав эту форму, поставщики могут предоставить доказательства и/или соответствующую информацию в подтверждение своей позиции о том, что требования должны были быть оплачены или возмещены по другой ставке.

Для запроса пересмотра заявления необходимо своевременно и в письменной форме подать заполненную форму запроса на пересмотр медицинского или больничного заявления, указав причины вашего несогласия с решением страхового фонда, по адресу:

Для заявок CMS1500:

1199SEIU Благотворительные фонды
Пересмотр медицинских страховых случаев
PO Box 717
Нью-Йорк, Нью-Йорк 10108-0717

 Для заявок UB-04:

1199SEIU Благотворительные фонды
Пересмотр решения больницы
Почтовый ящик 345
Нью-Йорк, Нью-Йорк 10108-0345

Посетите наш Страница «Формы и ресурсы для поставщиков услуг» для Запрос на пересмотр медицинского страхового случая и Запрос на пересмотр решения по госпитализации формы. Мы ответим на ваш запрос в течение 90 дней с момента его получения.

Запросы на пересмотр решения, принятого в ходе экспертизы целесообразности использования медицинских услуг.
В случае запросов на пересмотр решений, принятых в ходе экспертизы целесообразности использования медицинских услуг, участвующие поставщики медицинских услуг могут инициировать оспаривание в течение 180 дней с даты первоначального отказа, обратившись к назначенному поставщику услуг, который принял первоначальное решение в рамках экспертизы целесообразности использования медицинских услуг. Эта информация приведена ниже.

Административные апелляции членов организации (за исключением случаев госпитализации)

Апелляции первой инстанции на отказы в предварительном разрешении на оказание услуг
Если фонд медицинского страхования или один из его поставщиков услуг отклоняет запрос на предварительное разрешение на оказание услуги, а услуга еще не была оказана, участвующие поставщики услуг могут обжаловать этот отказ от имени пациента, за исключением случаев, когда отказ основан на праве участника на получение услуги или на том, что запрашиваемая услуга не входит в перечень покрываемых услуг. Для обжалования отказа в предварительном разрешении на оказание услуги необходимо заполнить форму. Форма разрешения на представление апелляции в фонд пособийЭто не то же самое, что переуступка прав на получение выплат, и вы не можете полагаться на переуступку прав на получение выплат для подачи апелляции от имени участника.

В соответствии с процедурой обжалования, изложенной в документах Фонда социального обеспечения, участники могут обжаловать отказ в письменной форме в течение 180 дней с даты получения уведомления об отказе в предоставлении пособия. Апелляции первого уровня рассматриваются тем же органом, который проводил предварительную проверку. Например, Фонд социального обеспечения рассматривает апелляции первого уровня в отношении амбулаторных и домашних медицинских услуг, требующих предварительного разрешения, как это указано в Амбулаторное лечение, приобретение медицинского оборудования длительного пользования и услуги по уходу на дому, требующие предварительного согласования.а компания eviCore занимается рассмотрением апелляций первого уровня по услугам, которые она предварительно авторизует, как указано в Программы амбулаторного медицинского обследования, требующие предварительного разрешения..

Первичные апелляции, включая все документы и подтверждающую документацию, следует направлять по почте или факсу в соответствующую организацию, используя информацию об апелляции, предоставленную участнику в решении об отказе в выплате пособия, или контактную информацию, указанную ниже:

Благотворительные фонды
1199SEIU Благотворительные фонды
Апелляционный отдел
Станция Таймс-сквер, а/я 646
Нью-Йорк, Нью-Йорк 10108-0646
Факс: (646) 473-8958

eviCore
eviCore здравоохранение
Вниманию: Отдел апелляций по клиническим вопросам.
400 Buckwalter Place Blvd.
Блаффтон, SC 29910
Факс: (844) 545-9214

По вопросам, касающимся процедуры обжалования, звоните по телефону. (866) 221-8787, вариант 2.

CareAllies (медицинская организация):
CareAllies Appeals
PO Box 188056
Чаттануга, Теннесси 37422-8056
Телефон: (800) 232-7497
Факс: (877) 830-8833

Cigna (EverNorth) (апелляции по вопросам психического здоровья и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ)
Синья Здравоохранение
Центральный апелляционный отдел
Центральное апелляционное подразделение
Почтовый ящик 188064
Chattanooga, TN 37422
Телефон: (800) 241-4057, доб. 2009
Факс: (855) 816-3497

Обжалование отказов в предварительном разрешении на оказание медицинских услуг на втором уровне.
Фонды медицинского страхования рассматривают все апелляции второго уровня по медицинским страховым случаям. Процедура обжалования, предусмотренная Фондами медицинского страхования, позволяет участнику/пациенту подать апелляцию второго уровня в течение 60 дней с момента получения уведомления об отказе в апелляции первого уровня.

Только после исчерпания всех возможностей обжалования участник программы, или вы от имени участника, можете подать иск в суд, чтобы оспорить отказ Фонда социального обеспечения.

Апелляции второго уровня в Фонды социального обеспечения следует направлять по почте или факсу по следующему адресу:

1199SEIU National Benefit Fund
Апелляционный отдел
Станция Таймс-сквер, а/я 646
Нью-Йорк, Нью-Йорк 10108-0646
Факс: (646) 473-8958