Мошенничество и злоупотребления в сфере здравоохранения

В рамках наших обязательств по выполнению фидуциарных обязательств по защите наших членов и их активов, 1199SEIU В рамках программы Benefit Funds был создан отдел по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями для расследования случаев возможного мошенничества, растраты, злоупотребления или нецелевого использования средств, выделяемых на медицинские услуги. Хотя подавляющее большинство наших медицинских учреждений работают этично, предоставляют качественную медицинскую помощь и подают надлежащие заявки, некоторые из них совершали противоправные и мошеннические действия. Поэтому наша цель – выявлять, обнаруживать и предотвращать мошеннические и злоупотребляющие практики в сфере здравоохранения.

Что такое мошенничество в сфере здравоохранения?

Подкаст 1199SEIU В соответствии с определением фондов медицинского страхования, мошенничество в сфере здравоохранения – это преднамеренный обман или искажение фактов, о ложности которых человек знает или которые могут сознательно привести к получению им или другим лицом несанкционированной выгоды. Это включает в себя любое действие, которое считается мошенничеством в соответствии с действующим федеральным или государственным законодательством.

Наиболее распространенный вид мошенничества связан с ложными заявлениями или искажением информации с целью получения выгоды от выплат из пенсионных фондов. Нарушителем может быть медицинский работник, сотрудник медицинского учреждения, получатель выплат или любое другое лицо или организация.

Примерами мошенничества являются, помимо прочего, умышленное совершение следующих действий:

  • Выставление счетов за услуги и товары, которые не были оказаны или предоставлены.
  • Искажение диагноза пациента с целью оправдания предоставленных услуг или оборудования, а также в запросе на предварительное согласование.
  • Изменение форм заявлений или электронных заявок с целью получения более высокой суммы выплаты.
  • Неверное указание названия поставщика услуг рендеринга.
  • Разрешение на использование медицинских льгот неуполномоченным лицом.
  • Назначение лекарств без законной медицинской необходимости.
  • Назначение лекарственных препаратов при отсутствии установленных взаимоотношений между врачом и пациентом, подтвержденных медицинской документацией, свидетельствующей о медицинском осмотре.
  • Неверное указание кодов места оказания услуг
  • Вымогательство, получение, предложение и/или выплата вознаграждения (например, откатов, взяток или скидок) с целью поощрения или вознаграждения за рекомендации товаров или услуг.
  • Умышленное участие, осуществление или попытка осуществления схемы или уловок с целью обмана любой программы медицинского страхования или получения путем ложных или мошеннических заявлений, представлений или обещаний любых денежных средств или имущества, принадлежащих или находящихся под контролем любой программы медицинского страхования; это может включать, помимо прочего, сговор между поставщиком услуг и бенефициаром или между поставщиком услуг и поставщиком услуг, который приводит к увеличению затрат или сборов для фондов медицинского страхования или их аффилированных лиц.

Что такое медицинские отходы?

Подкаст 1199SEIU В фондах социального обеспечения расточительство определяется как чрезмерное использование услуг или других методов, которые прямо или косвенно приводят к неоправданным затратам для фондов социального обеспечения. Как правило, это не считается результатом преступной халатности, а следствием нецелевого использования ресурсов.

Примерами отходов являются, помимо прочего, следующие:

  • Требование оплаты за товары и услуги при отсутствии законного права на получение оплаты.
  • Расходы на услуги, эффективность которых в сравнении с менее дорогостоящими альтернативами не доказана.

Что такое злоупотребление в сфере здравоохранения?

Подкаст 1199SEIU В соответствии с определением, злоупотребление в сфере здравоохранения – это оплата товаров или услуг, на которые нет законных оснований, и лицо или организация не искажали и/или не умышленно факты с целью получения оплаты или не инициировали неправомерную оплату. Злоупотребление прямо или косвенно приводит к увеличению затрат для фондов медицинского страхования за счет неправомерных платежей за лечение или возмещения расходов на услуги, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения или не соответствуют признанным профессиональным стандартам здравоохранения. Злоупотребление также включает в себя действия получателей медицинских услуг, которые приводят к неоправданным затратам для фондов.

К распространенным примерам насилия относятся, помимо прочего, следующие:

  • Выставление счетов за медицински необоснованные услуги или процедуры.
  • В перечне лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту, указано, что выписка рецептов на фирменные лекарства, даже на дженерики, разрешена.
  • Медицинский работник не оказывает достаточной помощи или задерживает необходимую помощь с целью максимизации возмещения расходов.
  • Ненадлежащее ведение медицинской документации в соответствии с правилами страховых фондов.
  • Предоставление лечения, не соответствующего общепризнанным профессиональным стандартам.
  • Направление пациентов в определенные аптеки без их согласия.
  • Использование нелицензированного персонала
  • Неправильное использование кодов или модификаторов в заявке на возмещение, например, завышение кодов или разукрупнение кодов (завышение кодов — это когда поставщик медицинских услуг присваивает неточный код для выставления счета за медицинскую процедуру или лечение с целью увеличения суммы возмещения).
  • Несоблюдение условий соглашения об участии

Различия между мошенничеством, растратой и злоупотреблением

Существуют различия между тем, что constitutes мошенничество, растрата и злоупотребление. Основные различия заключаются как в намерении, так и в осознании. Мошенничество требует от человека как намерения получить платеж, так и осознания того, что его действия противоправны. Растрата и злоупотребление могут включать получение неправомерного платежа, но не требуют того же намерения и осознания.

Предотвращение мошенничества, растрат и злоупотреблений

Для предотвращения мошенничества, растрат и злоупотреблений в сфере здравоохранения со стороны отдельных лиц, поставщики медицинских услуг могут:

  • Войти в Навинет или позвоните в интерактивную систему голосового ответа (IVR) по номеру (888) 819-1199, чтобы проверить право участника на получение пособий.
  • Если у вас есть подозрения относительно личности участника, запросите второй документ, удостоверяющий личность.
  • Позвоните 1199SEIU Позвоните на горячую линию по вопросам мошенничества и злоупотреблений в пенсионных фондах по номеру (646) 473-6148, если вы подозреваете мошеннические действия со стороны участника или другого поставщика услуг.
  • Свяжитесь с нами по электронной почте: BenefitFraud@1199Funds.org
  • Напишите нам:
    1199SEIU Благотворительные фонды
    Департамент по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями
    PO Box 866
    Нью-Йорк, Нью-Йорк 10108-0866

Вся информация будет храниться в тайне.

В случае подозрения на мошенничество, растрату или злоупотребление социальными пособиями

Если же линия индикатора 1199SEIU Если Департамент по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями в сфере пенсионного обеспечения подозревает потенциальное мошенничество или злоупотребление на основании таких доказательств, как данные о возмещении расходов, информация от правоохранительных органов или организаций, занимающихся борьбой с мошенничеством, или жалобы от участников, поставщиков услуг, сотрудников поставщиков услуг, продавцов или сотрудников пенсионных фондов, пенсионные фонды рассмотрят соответствующие заявления и назначат следователя.

Данное расследование может включать в себя любое из следующих действий:

  • Пред- и постплатежная проверка претензий
  • Запрос и анализ медицинских записей
  • Анализ данных
  • Проверка качества услуг (опрос пациентов, аудит медицинских карт)
  • Опрос внутренних и внешних заинтересованных сторон.
  • Запрос на выездную полевую проверку
  • Мониторинг поставщика услуг

При проведении расследований или проверок заявлений и/или медицинских записей Департамент по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями может выбрать статистически достоверную случайную выборку (SVRS). Это позволяет оценить долю заявлений, по которым страховые фонды произвели ошибочные выплаты. Затем страховые фонды могут использовать эту оценочную долю, или уровень ошибок, для прогнозирования по всем заявлениям или экстраполяции, чтобы определить общую сумму переплаты. Экстраполяция по всем заявлениям будет применяться в случае обнаружения устойчивых или высоких уровней ошибок при выплатах.

Фонды медицинского страхования также могут заключать соглашения с внешними аудиторскими и консалтинговыми фирмами для проведения анализа медицинских записей, проверок на местах ведения бизнеса поставщиками медицинских услуг или других необходимых мероприятий по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями.

Уведомление поставщика

Отдел по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями уведомит поставщиков услуг о любых расследованиях или проверках, которые могут негативно повлиять на оплату.

Поставщики услуг имеют право оспаривать решения о мошенничестве и злоупотреблениях.

Поставщики услуг имеют право оспаривать первоначальные решения Фондов социального обеспечения о случаях мошенничества и злоупотреблений. Поставщик услуг может запросить повторное рассмотрение Комитетом по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями. Решения, принятые в суде или в рамках мирового соглашения, не подлежат обжалованию в Фонды социального обеспечения.

Если апелляция окажется безуспешной, Фонды медицинского страхования начнут взыскание утерянных средств путем переговоров с поставщиком услуг или путем принятия других необходимых мер, таких как приостановка будущих выплат. Неудачные попытки взыскания в конечном итоге приведут к исключению поставщика услуг из сети участвующих в Фондах медицинских страхования поставщиков услуг; в некоторых случаях Фонды могут передать дело поставщика услуг в правоохранительные органы и/или лицензирующие органы.

Планы корректирующих действий

Когда Департамент по борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями выявляет в процессе работы поставщика медицинских услуг нарушения правил Фонда социального обеспечения, поставщику может быть предложено представить план корректирующих действий (ПКД) для устранения выявленного недостатка. Этот запрос может быть сделан в связи с возвратом переплат или отдельно от любых административных мер. В случае запроса ПКД Фонд социального обеспечения предоставит поставщику копию своих руководящих принципов по его представлению.