Рекомендации по медицинской документации

Подкаст 1199SEIU Медицинские страховые фонды требуют от врачей ведения точной медицинской документации. Медицинская карта содержит информацию о каждом пациенте; указывает на наличие или отсутствие жалоб/симптомов; а также содержит диагноз и обоснование диагноза, информацию о вариантах лечения, побочных эффектах, принятых решениях и проведенном лечении. Основная цель карты — документирование течения болезни или заболевания пациента и проводимого лечения, а также обеспечение связи между врачами и другими специалистами, участвующими в оказании медицинской помощи. Вся медицинская карта пациента должна храниться в кабинете врача, оказывающего помощь, и должна соответствовать всем соответствующим местным, государственным и федеральным законам, правилам и положениям.  

Следующие рекомендации помогут 1199SEIU Средства из фондов медицинского страхования используются для обеспечения надлежащего обмена и хранения медицинских данных участников программы, а также для проведения клинических аудитов в рамках текущей деятельности по обеспечению качества. 

Обращаем ваше внимание на то, что фонды медицинского страхования могут запросить копию ваших медицинских записей или совершить выездную проверку для их изучения в целях внутреннего контроля или соблюдения нормативных требований.

Содержание медицинской карты

Каждый участник должен иметь уникальную медицинскую карту, содержащую как минимум следующую информацию:

Индивидуальный

  • Имя
  • Идентификационный номер участника
  • Дата рождения
  • Адрес и номер телефона
  • Имя, адрес и номер телефона работодателя
  • Семейное положение
  • Имя лечащего врача (терапевта)
  • Список аллергий и/или побочных реакций или пометка «нет известных аллергий» (NKA).
  • Копия карты медицинского страхования участника и удостоверения личности с фотографией.

Мед

  • Биографическая информация
  • Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование (см. подробности ниже).
  • Результаты диагностических тестов
  • Консультационные отчеты
  • Примечания к прогрессу
  • Медицинские записи
  • Список проблем
  • Документация по аллергии
  • Журнал телефонных звонков/коммуникаций
  • Записи иммунизации
  • Записи о профилактических медицинских осмотрах
  • Отчеты о выписке из стационара/отделения неотложной помощи (при наличии)
  • Оперативные отчеты (при наличии)

Подробный сбор анамнеза и физикальное обследование должны включать в себя анализ следующих аспектов:

  • Субъективные и объективные жалобы/проблемы
  • История семьи
  • Социальная история (например, род занятий, образование, жилищные условия, рискованное поведение)
  • Серьезные несчастные случаи, операции, болезни и проблемы с психическим здоровьем
  • Полный и всесторонний осмотр всех систем организма (включая, при необходимости, жалобы пациента).
  • Информация о дородовом уходе и родах (базовый уровень, только для лиц младше 18 лет); в случаях, когда у участника есть и лечащий врач, и акушер-гинеколог, они должны координировать свои действия для обеспечения централизованной медицинской карты для предоставления дородового ухода и всех других услуг.

Периодический сбор анамнеза и физикальное обследование следует повторять в соответствии с рекомендациями по профилактической помощи, соответствующими возрасту пациента.

В медицинской карте аналогичные отчеты (например, записи о ходе лечения, результаты лабораторных анализов) следует размещать вместе в хронологическом или обратном хронологическом порядке, что позволит легко находить необходимую информацию, и заверять их инициалами врача, подтверждающими, что они были прочитаны. Каждая размещенная запись о ходе лечения должна быть написана разборчиво или напечатана, подписана и датирована автором и содержать как минимум следующие элементы:

  • Причина визита, как указал участник.
  • Длительность проблемы
  • Результаты физического обследования
  • Результаты лабораторных и рентгеновских исследований, если таковые имеются.
  • Диагностика или оценка состояния пациента
  • Назначенные терапевтические или профилактические услуги, если таковые имеются.
  • Информация о дозировке, продолжительности приема и побочных эффектах любого выписанного рецепта, а также сведения об аллергии на лекарственные препараты и нежелательных реакциях (обновляется во время медицинского осмотра, при выписке рецепта или ежегодно, в зависимости от того, что наступит раньше).
  • План дальнейших действий (включая обучение навыкам самообслуживания) или решение о том, что дальнейшие действия не требуются.

Отчеты, составленные по запросу на обследование или консультацию, должны быть незамедлительно внесены в медицинскую карту с указанием имени пациента, идентификационного номера пациента и даты рождения на каждой странице документа.

Результаты анализов должны быть сообщены пациенту в разумные сроки после получения врачом, а также рассмотрены и занесены в протокол с указанием даты уведомления пациента, лица, предоставившего уведомление, и дальнейших шагов в плане лечения.

Подтверждение подписи поставщика услуг

Каждая запись об оказании услуг в медицинской карте пациента должна сопровождаться разборчивой подписью врача и указанием его квалификации. В качестве примеров подходящих квалификаций можно привести MD, DO и PhD. В целом, для того чтобы ваши медицинские записи считались соответствующими требованиям, необходимо заверить каждую запись, в которой были оказаны услуги. Допустимыми способами заверения врачом являются рукописные и электронные подписи. Штампы с подписью не принимаются.

Для электронных подписей необходимо, чтобы подпись была защищена паролем и использовалась исключительно самим врачом или лицом, оказывающим медицинские услуги. Электронная подпись также требует аутентификации ответственным лицом, оказывающим медицинские услуги, с использованием таких выражений, как, например, «одобрено», «подписано» или «электронно подписано».

Договорные обязательства

В следующем тексте кратко изложены разделы Соглашения об участии практикующих специалистов (юридическое соглашение между 1199SEIU (Фонды социального обеспечения и врач) в отношении медицинских записей:

Ведение медицинской документации

Врач обязан вести медицинские карты пациентов, а также связанные с ними финансовые и административные документы, которые являются точными, полными, актуальными, упорядоченными и соответствуют федеральным и государственным законам, требованиям аккредитации и передовой отраслевой практике, чтобы обеспечить эффективное оказание медицинской помощи, контроль качества и администрирование планов. Такие документы должны храниться врачом не менее минимального периода времени, требуемого такими законами, требованиями и практикой.

Доступ к медицинской документации

После предварительного письменного уведомления и в течение обычных рабочих часов врач обязан бесплатно предоставлять Фондам медицинского страхования для ознакомления и копирования всю медицинскую информацию участников, а также финансовые и административные данные. Фонды медицинского страхования гарантируют врачу, что участники согласились на передачу своих медицинских и административных записей Фондам медицинского страхования, и врач соглашается с тем, что Фонды медицинского страхования не будут обязаны получать дополнительные разрешения от участников до ознакомления, проверки или копирования таких записей.