Руководство поставщика

Участвующие провайдеры и сети

Подкаст 1199SEIU Фонды медицинского страхования заключают прямые и косвенные контракты с больницами, вспомогательными поставщиками услуг и врачами по всему Нью-Йорку и его окрестностям, включая Лонг-Айленд, долину Гудзона, западную и северную части штата Нью-Йорк и Нью-Джерси. Кроме того, фонды медицинского страхования сотрудничают с другими сетями в определенных регионах Нью-Йорка и Нью-Джерси, а также по всей стране, чтобы дополнить свою сеть и обеспечить доступ участников к услугам. Возможны определенные исключения. Нашими услугами могут пользоваться как поставщики услуг, так и участники. Найти инструмент поставщика для определения участвующих поставщиков услуг.

Как стать участником программы

Поставщики услуг могут присоединиться к 1199SEIU Сеть фондов медицинского страхования формируется путем заключения прямых контрактов с этими фондами и успешного прохождения процедуры аккредитации. Все участвующие поставщики услуг должны иметь аккредитацию и проходить повторную аккредитацию каждые три года.

Фонды медицинского страхования разработали политику и процедуры аккредитации поставщиков медицинских услуг, чтобы участники имели доступ к широкому выбору квалифицированных специалистов. Критерии аккредитации фондов медицинского страхования (см. Критерии аккредитации ниже) основаны на признанных в отрасли критериях Национального комитета по обеспечению качества (NCQA) и Комиссии по аккредитации экспертной оценки использования медицинских услуг (URAC).

Фонды медицинского страхования не аккредитуют виды медицинских услуг или специалистов, не имеющих лицензии штата Нью-Йорк, где это требуется.

Мы сотрудничаем с Советом по доступному и качественному здравоохранению (CAQH), чтобы упростить процесс подачи заявок для практикующих врачей. См. Процесс подачи заявки для получения информации.

Критерии подтверждения квалификации

Первичная аттестация
Как минимум, соответствующие критериям поставщики услуг должны отвечать перечисленным ниже требованиям, прежде чем они смогут принять участие в программе. 1199SEIU Сеть фондов социального обеспечения:

Действующая, не обремененная никакими ограничениями лицензия на осуществление профессиональной деятельности, выданная департаментом образования штата, в котором осуществляется профессиональная деятельность.
Окончание аккредитованного медицинского вуза, профессионального училища, остеопатического колледжа или зарубежного медицинского вуза, признанного Всемирной организацией здравоохранения, и завершение программы ординатуры. (Выпускники иностранных медицинских вузов должны предоставить сертификат ECFMG, если получили лицензию после 1986 года)
Действующие медицинские привилегии (при наличии) в больнице-участнице программы (при наличии).
Документы, подтверждающие как минимум пятилетний опыт работы («работа» может включать период после получения квалификации и службу в армии).
Страхование профессиональной ответственности в размере 1 миллиона долларов США за каждый инцидент и 3 миллионов долларов США в совокупности в год.
Действующая регистрация в Управлении по борьбе с наркотиками (DEA), если применимо.
Только для врачей (MD и DO): наличие сертификата специалиста, признанного Американским советом медицинских специальностей или Американской остеопатической ассоциацией.
Текущее и не обремененное обязательствами участие в программах Medicaid и Medicare или доказательство того, что такое неучастие является полностью добровольным и не связано с текущим или прошлым запретом на участие в программах.
Отсутствие в анамнезе случаев непропорционально большого количества исков о профессиональной ответственности по сравнению с врачами той же специальности и в том же географическом регионе, включая, помимо прочего, судебные разбирательства, арбитраж, мировые соглашения, незавершенные/открытые дела или судебные решения, выплаченные врачом или от его имени.
Отсутствие физических или психических нарушений или состояний, которые могут препятствовать выполнению врачом основных функций, связанных с его клиническими обязанностями; если у врача есть физическое или психическое нарушение, он должен предоставить достаточные доказательства того, что физическое или психическое нарушение или состояние не делает врача неспособным выполнять основные функции без угрозы здоровью или безопасности других лиц.
Отсутствие текущей химической зависимости или проблем с употреблением психоактивных веществ; в случае наличия такой истории заявитель должен предоставить достаточные доказательства того, что прошлые проблемы с химической зависимостью или употреблением психоактивных веществ не оказывают негативного влияния на способность заявителя компетентно и безопасно выполнять основные функции.
Отсутствие в анамнезе дисциплинарных взысканий или любой другой информации, которая может указывать на непрофессиональное поведение поставщика медицинских услуг (непрофессиональное поведение может определяться, помимо прочего, как сексуальные домогательства (например, в отношении пациентов), сексуальное домогательство к пациентам или мошеннические методы выставления счетов); заявитель с таким анамнезом должен предоставить доказательства того, что этот анамнез не указывает на вероятность ненадлежащего профессионального поведения в будущем.
Отсутствие судимости или обвинительного заключения по уголовным делам; заявитель, имеющий такую историю, должен предоставить доказательства того, что эта история не указывает на вероятность неудовлетворительного профессионального исполнения обязанностей в будущем.
Отсутствие фальсификации заявления на получение квалификационных документов, запрошенных документов или существенного упущения информации, запрошенной в заявлении.

Повторная аттестация
При повторной аккредитации участвующие поставщики медицинских услуг должны соответствовать следующим критериям:

Отсутствие информации, указывающей на систематическое нерациональное использование медицинских ресурсов.
Отсутствие подтвержденных жалоб со стороны членов организации; заявитель, имеющий такую историю, должен предоставить доказательства того, что эта история не указывает на вероятность ненадлежащего профессионального исполнения обязанностей в будущем.
Все критерии, применимые к первоначальной аттестации, должны оставаться в силе.

Прикладной Процесс

Практикующие

В зависимости от потребностей сети, 1199SEIU Медицинские страховые фонды могут не принимать новых врачей по некоторым специальностям и в определенных географических регионах. Пожалуйста, проверьте наш сайт Для подтверждения специализаций, по которым мы принимаем дополнительных специалистов. Врачи, заинтересованные в присоединении к сети пенсионных фондов, должны сначала заполнить и отправить форму. Форма набора поставщикаЭто запрос на участие в сети пенсионных фондов. Затем запрос подлежит проверке на соответствие сети пенсионных фондов потребностям наших членов в вашем географическом районе, а также другим факторам. Мы оценим наши текущие потребности в сети и сообщим вам в течение 30-45 дней, имеете ли вы право на участие и следует ли вам начать процесс аккредитации и заключения контракта.

Отправьте заполненную форму в 1199SEIU Отдел по связям с поставщиками медицинских услуг фондов медицинского страхования — Управление сетью, по факсу: (646) 473-7213 или по электронной почте. Providers@1199Funds.org.

Мы сотрудничаем с Советом по доступному и качественному здравоохранению (CAQH), чтобы упростить процесс подачи заявок для практикующих врачей. Фонды медицинского страхования принимают заявки на первичную и повторную аккредитацию только через CAQH. Вы должны подтверждать точность информации в своем профиле в полном объеме каждые 90-120 дней. (Это отдельная процедура от повторной аккредитации, которая проводится каждые три года.) Пожалуйста, посетите сайт Портал данных поставщиков медицинских услуг CAQH Для регистрации или обновления вашего профиля не забудьте указать Фонд медицинского страхования в качестве авторизованного плана медицинского страхования, чтобы получить доступ к вашему приложению CAQH. (Примечание: Пожалуйста, начинайте процесс аккредитации через CAQH только после того, как мы ответим на ваш запрос об участии и будет подтверждена потребность в сети.)

Поставщики услуг могут Посетите нашу страницу «Стать поставщиком услуг». или напишите нам Providers@1199Funds.org для дополнительной информации.

Поставщики услуг и вспомогательных услуг

Как и практикующие специалисты, поставщики услуг, заинтересованные в присоединении к сети, также должны заполнить и отправить форму. Форма набора поставщикаДанная заявка также подлежит проверке со стороны Фонда медицинского страхования на предмет достаточности сети для обслуживания наших членов в вашем географическом районе, а также с учетом других факторов. Как и в случае с практикующими врачами, мы оценим нашу текущую потребность в сети и сообщим вам в течение 30-45 дней, имеете ли вы право на участие и следует ли вам начать процесс заключения договора. После определения потребности в сети вы получите дополнительную форму заявки Фонда медицинского страхования, а также соглашение об участии.

Поставщики услуг должны представить заполненную форму заявки на дополнительное участие и подписанное соглашение об участии, а также документы, перечисленные ниже, в [указать организацию]. 1199SEIU Отдел по связям с поставщиками медицинских услуг фондов социального обеспечения — заключение договоров по факсу: (646) 473-7213 или по электронной почте. Providers@1199Funds.org

Заполненная заявка должна содержать:

Идентификационный номер налогоплательщика (форма W-9)
Копия действующего свидетельства о ведении бизнеса/лицензии штата (при наличии).
Необходимо предоставить подтверждение наличия страхования от врачебных ошибок на сумму не менее 1 миллиона/3 миллионов долларов (а также страхования гражданской ответственности, если применимо).
История страховых случаев, связанных с врачебной халатностью (если применимо)
Подписанное соглашение об участии, подтверждающее согласие принять прейскурант в качестве полной оплаты.

Для практикующих врачей, медицинских учреждений и вспомогательных служб.

Отдел по связям с поставщиками медицинских услуг рассмотрит заполненную заявку и проверит информацию в первоисточниках, прежде чем заявка будет передана в Комитет по аккредитации для окончательного утверждения. Важно своевременно подавать все заявки (включая заявки, отправленные через CAQH, для практикующих врачей) и приложения с актуальной информацией, чтобы гарантировать правильность ваших данных в справочниках фондов медицинского страхования, на веб-сайте, в системе выставления счетов и в системах направления пациентов.

Поставщики медицинских услуг имеют право исправлять ошибочную информацию, предоставленную другой стороной, или исправлять свою собственную информацию, которая могла быть предоставлена неверно. Поставщики также имеют право проверять любую информацию, предоставленную в поддержку их заявок на аккредитацию, за исключением отчетов Национального банка данных практикующих врачей (NPDB), рекомендательных писем и информации, защищенной в рамках экспертной оценки. Поставщик должен подать письменный запрос на проверку информации о своей аккредитации.

Комитет по аккредитации страховых фондов проводит ежемесячные или по мере необходимости заседания для рассмотрения и утверждения новых заявок. Комитет возглавляет главный врач страховых фондов, в его состав входят врачи различных специальностей, участвующие в программе. Если вы заинтересованы в присоединении к Комитету по аккредитации и являетесь сертифицированным врачом, работающим в сети страховых фондов, вы можете направлять запросы по факсу (646) 473-6087 или по электронной почте. Providers@1199Funds.org.

Неполные заявки

Неполные заявки обрабатываться не будут и будут закрыты. Поставщикам услуг не следует предполагать участие. Участие возможно только после получения приветственного письма или иного сообщения, подтверждающего дату начала участия. 1199SEIU Benefit Funds — это поставщик услуг, участвующий в сети Benefit Funds и имеющий возможность видеть участников Benefit Funds в качестве участвующего поставщика услуг.

Повторная аттестация

Для продолжения участия в программе все поставщики медицинских услуг должны проходить переаттестацию как минимум каждые три года. 1199SEIU Фонды социального обеспечения. Повторная аттестация позволяет нам переоценить квалификацию и результаты работы, а также помогает обеспечить соответствие критериям фондов социального обеспечения.

Любая мошенническая или ошибочная информация, предоставленная в Фонды социального обеспечения, в том числе во время первоначальной аккредитации, может привести к немедленной потере поставщиком услуг статуса участника Фондов социального обеспечения. Поставщики услуг обязаны незамедлительно уведомлять Фонды социального обеспечения об изменениях в любой информации, предоставленной в рамках процессов аккредитации и повторной аккредитации.

Делегированное подтверждение квалификации

В некоторых случаях аккредитация поставщиков услуг может осуществляться посредством «делегированной аккредитации», при которой сторонняя организация, уполномоченная поставщиком услуг, получает аккредитацию. 1199SEIU Аккредитацию поставщика медицинских услуг осуществляют фонды медицинского страхования (как правило, больницы или крупные группы врачей). При этом организация должна заключить договор непосредственно с фондами медицинского страхования и пройти аудит на месте. Однако фонды медицинского страхования сохраняют за собой право окончательного утверждения, прекращения или приостановления действия аккредитации поставщика по своему собственному усмотрению. Фонды медицинского страхования могут делегировать аккредитацию договорным учреждениям, организациям или группам поставщиков медицинских услуг, которые, пройдя предварительную оценку, продемонстрируют способность соответствовать требованиям фондов медицинского страхования. Утвержденные делегаты могут проходить ежегодную или внеплановую оценку (с соответствующим уведомлением) для контроля за соблюдением текущих критериев аккредитации фондов медицинского страхования.

Аккредитация медицинских учреждений и вспомогательных поставщиков услуг

Подкаст 1199SEIU Фонды медицинского страхования разработали критерии для оценки и включения медицинских учреждений и вспомогательных поставщиков услуг в свою сеть. Данная заявка оценивает и собирает соответствующие данные о сертификации. Она также проверяет обширный перечень услуг, предоставляемых нашими учреждениями в таких областях, как психическое здоровье, психическое здоровье, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, медицинское оборудование длительного пользования, ортопедические и протезные изделия, уход на дому/хоспис, амбулаторная хирургия, реабилитация и диализ.

Пожалуйста, свяжитесь с отделом по работе с поставщиками услуг, чтобы поговорить с одним из наших представителей о подаче заявки на участие в программе в качестве вспомогательного поставщика услуг по телефону (646) 473-7160.

Фонды медицинского страхования обязуются защищать конфиденциальность всей информации о поставщиках медицинских услуг, полученной в процессе аккредитации.

Обращаем ваше внимание на то, что участвующие больницы, лечебные центры, вспомогательные учреждения, а также групповые и индивидуальные поставщики медицинских услуг должны уведомлять отдел по связям с поставщиками о присоединении новых поставщиков и об уходе существующих поставщиков.