Краткое описание покрываемых и непокрываемых услуг

Существуют определенные наборы медицинских услуг, к которым могут получить доступ участники, которые считаются «покрываемыми услугами» и которые подлежат оплате 1199SEIU Медицинские страховые фонды. Покрываемыми услугами являются медицинские услуги, необходимые по показаниям, указанные в описаниях страховых планов (SPD), администрируемых страховыми фондами. Администратор плана каждого страхового фонда имеет исключительное право определять, является ли конкретная услуга покрываемой и не может ли она быть оспорена поставщиком медицинских услуг. Для некоторых услуг может потребоваться предварительное одобрение.

Покрываемые услуги

Полный список предоставляемых услуг можно найти в член СПД.

В целом, комплексная первичная медицинская помощь; специализированная медицинская помощь; амбулаторные лабораторные и радиологические исследования; неотложная помощь; госпитализация; и амбулаторные медицинские процедуры покрываются страховкой. 1199SEIU Страховые фонды. Условия страхования могут различаться в зависимости от страхового фонда участника, информация о котором указана на его карте медицинского страхования. Если у вас есть вопросы относительно страхового покрытия, вы можете уточнить их через... Навинет или через нашу автоматизированную систему интерактивного голосового ответа (IVR) 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, позвонив по номеру (888) 819-1199.

Совместная оплата медицинских услуг

Даже если услуга покрывается страховкой, может потребоваться доплата. Размер этой доплаты будет указан на карте медицинского страхования участника.

За профилактические услуги, такие как ежегодные осмотры и профилактические осмотры детей, доплата не взимается. Полный список профилактических услуг можно найти на [ссылка]. www.Healthcare.gov.

Если вы не уверены, какой фонд социального страхования покрывает ваши расходы 1199SEIU Пациенты, вы можете проверить лицевую сторону их идентификационных карт медицинского страхования, войдя в систему. Навинет или позвоните в автоматизированную систему интерактивного голосового ответа (IVR) фондов социального обеспечения по номеру (888) 819-1199.

Стоматологические услуги

Участники программ медицинского страхования имеют доступ к комплексному стоматологическому страхованию, предоставляемому партнерами этих программ. Условия стоматологического страхования участников различаются в зависимости от программы медицинского страхования; Подробности на нашем сайте..

Услуги по отпуску рецептурных лекарств

Участники программы получают компенсацию за лекарства, выписанные в соответствии с установленными правилами. 1199SEIU Список рекомендуемых лекарств для медицинских страховых фондовНапоминаем, что согласно законодательству штата Нью-Йорк, все рецепты должны подаваться в электронном виде. Фонды медицинского страхования имеют сеть аптек-участниковПожалуйста, направляйте участников программы в любую участвующую аптеку для получения неотложной помощи и первого рецепта на поддерживающее лечение.

Для поддерживающей терапии: Для оплаты поддерживающей терапии используются средства из фондов социального обеспечения. 90-дневное решение по рецептуУчастники программы должны заказывать поддерживающие лекарственные препараты на три месяца через управляющую компанию по управлению аптечными льготами (PBM) страхового фонда по почте или в участвующей аптеке.Узнать больше.)

Для специализированных лекарственных препаратов: Если пациенту требуются специализированные лекарства — те, которые обычно требуют инъекций или специального введения, — ему будут назначены следующие препараты:

  • Закажите 30-дневный запас лекарств через службу доставки лекарств по почте специализированной аптеки.
  • Получайте свои лекарства через надежную службу доставки, например, UPS, бесплатно.

Для получения дополнительной информации посетите страница нашей программы выписки рецептов.

Предварительное согласование рецептов: Процедуры запроса предварительного разрешения на отпуск рецептурных лекарств различаются. Пожалуйста, ознакомьтесь с информацией. страница нашей программы выписки рецептов Для получения информации о текущих программах и условиях предварительного согласования.

Непокрываемые услуги

Услуги и сборы, не включенные в индивидуальный план медицинского страхования участника, считаются «не покрываемыми» и не подлежат оплате. 1199SEIU Фонды социального обеспечения. Прежде чем эти услуги будут предоставлены, поставщики услуг проходят проверку. Необходимо уведомить участника в письменной форме о том, что услуги не покрываются страховкой. В таком уведомлении должны быть указаны услуги, не покрываемые страховкой; перечислены расходы на эти услуги для участника (участник будет нести личную ответственность за расходы на эти услуги); и должно быть задокументировано письменное согласие участника на оказание данной(их) услуги(й).

Ниже приведён список примеров услуг, в предоставлении которых часто отказывают в оплате и которые не покрываются страховкой. Это далеко не полный список. Полный список услуг, не покрываемых страховкой, можно найти здесь: Пожалуйста, обратитесь к соответствующему SPD..

В рамках программы социального обеспечения не покрываются следующие виды выплат:

  • Услуги, которые, по мнению администратора плана, не являются необходимыми по медицинским показаниям.
  • Услуги, не одобренные предварительно в соответствии с SPD.
  • Экспериментальные и/или непроверенные услуги, методы лечения, расходные материалы, устройства, тесты или лекарства
  • Услуги, связанные с болезнью или травмой, оплата которых является юридической обязанностью другого лица, фирмы, корпорации, страховой компании, плательщика, фонда страхования от ущерба, причиненного незастрахованными водителями, страховой компании, предоставляющей страхование от несчастных случаев на производстве, или иной организации.
  • Госпитализация новорожденных, которые не зарегистрированы или не имеют права на регистрацию,
  • Плата за использование операционной, или плата за использование помещения, в амбулаторных хирургических кабинетах, регулируемых разделом 230-d Закона штата Нью-Йорк о здравоохранении.
  • Стационарное подострое лечение в больнице
  • Уход за пациентами в больнице, специализированном учреждении по уходу за больными, доме престарелых, лечебно-терапевтическом центре или любом другом учреждении.
  • венепункция
  • Рефракционные обследования проводятся врачом или офтальмологом.
  • Услуги, предоставляемые участникам в периоды, когда они не имели на них права.