Lyric 的 ClaimsXten 解決方案常見問題 (FAQ)

ClaimsXten Solution 是一款基於臨床的理賠編輯軟體解決方案，它提升了理賠審核能力，並解決了現有 ClaimCheck 軟體的限制。 ClaimsXten Solution 提供基於臨床編碼邏輯和規則的理賠管理，能夠實施客製化的福利基金政策，並可讀取歷史理賠資料。這種客製化設計確保了在管理複雜的福利計劃、供應商合約和報銷政策時保持一致性。 ClaimsXten Solution 將以更有效率且符合業界標準的方式處理理賠。

醫生、其他醫療保健專業人員、門診醫院、日間手術中心和輔助服務提供者向福利基金提交紙本和電子帳單時，其帳單將根據 ClaimsXten Solution 代碼審核軟體規則和臨床原理進行評估和處理。

ClaimsXten Solution 編輯功能的實施不會影響供應商合約中規定的報銷費率。但是，編輯操作可能會影響索賠或索賠項目的處理方式。目前實施的大部分編輯作業已應用於使用現有 ClaimCheck 軟體的索賠，例如國家正確編碼倡議 (NCCI) 和美國醫學會 (AMA) 程序手冊指南。

美國醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 制定了國家編碼規範 (NCCI)，旨在推廣全國統一的正確編碼方法，並控制醫療服務的錯誤編碼和錯誤支付。編碼政策是基於美國醫學會 (AMA) 現行程序術語 (CPT) 手冊中定義的編碼慣例、國家和地方醫療保險政策及編輯規定、國家級學會制定的編碼指南、標準內外科實踐以及當前的編碼實踐。根據 NCCI 政策手冊，NCCI 包含以下三種類型的編輯：

1. NCCI 程序間編輯規則可防止對不應同時報告的服務進行不當支付。如果醫療服務提供者在同一服務日期為同一患者報告了同一編輯對中的兩個代碼，則第一列代碼符合支付條件，但第二列代碼將被拒絕支付，除非同時報告了臨床上適用的 NCCI 相關修飾符。
2. 醫療上不太可能發生的編輯 (MUE) 可防止在同一天內為相同服務提供不適當的數量/次數。對於醫療保健通用程序編碼系統 (HCPCS)/CPT 代碼，MUE 指的是在大多數情況下，同一醫療服務提供者在同一服務日期為同一患者提供的最大服務單元數。
3. 附加代碼編輯包括 HCPCS 和 CPT 附加代碼及其各自主要代碼的清單。只有當附加代碼的某個主要代碼也符合付款條件時，該附加代碼才有資格獲得付款。

不。醫療服務提供者應按照行業標準計費，包括使用現行的美國醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 全國統一索賠委員會 (NUCC) CMS 1500 表或 UB-04 表（或 UB-04 表），或其電子版本（視情況而定），並使用適用的編碼，包括但不限於 ICD-10 現行代碼、CPTS.注意：如果服務或程式缺少對應的修飾符或使用了錯誤的修飾符，將會進行修改。

當新的修改生效時，我們會透過以下方式通知您： 提供者連接 電子簡報、福利基金網站和/或供應商入口網站。 ClaimsXten 解決方案將根據新的 CPT/HCPCS 和 NCCI 編輯以及其他 CMS 資料的發布情況，按季度或根據需要進行更新。

是的。 ClaimsXten Solution 將繼續識別先前與目前正在評估的索賠相關的已提交服務。這可能會導致歷史索賠調整或從當前索賠中扣除相應的金額。

您可以透過付款說明上的說明代碼以及 NaviNet 系統中的代碼來識別這些變更。每個說明代碼都會附帶一份簡短的修改理由說明。

如果您對已應用的編輯有異議，您需要在首次索賠被拒絕或福利決定不利之日起 180 天內提交複議申請。複議申請必須包含複議請求理由的解釋以及支持性文件，例如醫療記錄或行業參考資料（NCCI 表、AMA CPT/HCPC、CMS Medicare 學習網絡等）。您可以透過以下方式以書面形式提交複議請求： 醫療索賠複議請求 表格。您可以將表格郵寄、傳真或電子郵件至：

郵箱： 1199SEIU 福利基金，醫療索賠複議，郵政信箱 717，紐約州紐約市 10108-0717 傳真：(646) 473-7088 電子郵件： MedicalRecon@1199Funds.org

ClaimsXten Solution 中的編輯功能包括使用有效修飾符的 CPT/HCPCS 代碼、CMS、AMA 編碼手冊以及正確編碼倡議 (CCI) 的編碼和計費規範。在此期間，您可以利用 CMS 網站上的 NCCI 表格等資源來識別程式碼對以及修飾符的正確應用。有關 ClaimsXten Solution 的更多信息，請發送電子郵件至 [電子郵件地址]。 Providers@1199Funds.org您應該會在24小時內收到回覆。