未涵蓋的內容
- 超出福利基金津貼表的費用
- 在您、您的配偶或子女有資格享受福利基金保障之前提供的服務以及使用的用品或器具的費用
- 任何強制性汽車保險或無過失保險所涵蓋的服務費用
- 與工傷賠償或類似法律涵蓋的任何工作相關意外傷害或疾病相關的費用
- 因戰爭行為而產生的護理費用
- 在法律允許的範圍內，與故意自造成的疾病或事故/傷害有關的指控，除非這種疾病或事故/傷害是因精神狀況或因個人實施非法行為造成的
- 不符合福利基金專業認可品質標準的服務或材料收費
- 如果沒有保險就不會產生的費用，或您或您的受扶養人無需支付的費用。例如，福利基金不會支付您或您受扶養人的直系親屬提供的服務。
- 您的服務提供者因取消預約而收取的費用
- 可在門診或門診進行的住院服務費用
- 用於美容目的的手術、治療、服務、用品或藥物的費用，但不包括因福利基金承保期間發生的意外傷害而導致的狀況的費用
- 實驗性或未經證實的程序、服務、治療、用品、設備、藥物的費用（請參閱您基金的補充支付說明書中「實驗性」的定義）
- 任何其他保險範圍或計劃，或任何政府機構或計劃的計劃或法律所涵蓋的服務、治療和用品的費用，除非有法律義務支付
- 針對特定情況未經 FDA 批准的服務收費
- 收費不合理、過高或超出提供者正常收費標準或超出其範圍或專業範圍
- 福利基金未涵蓋的服務費用，即使該服務是醫療必需的
- 非醫療必需服務的費用（請參閱 C 部分）
- 與利息、滯納金、財務費用、法庭費用或其他費用相關的費用
- 與戒菸、減重、壓力管理和其他類似計劃相關的費用，這些計劃不是由執業醫師提供或非醫療必需的
- 網路外醫療服務提供者提供的不孕症治療費用
- 服務日期後 12 個月以上提交的索賠費用
- 與他人行為導致的疾病或事故/傷害相關的費用，這些費用的支付屬於其他人、公司、企業、保險公司、付款人、未投保機動車基金、無過失保險公司或其他實體的法律責任
- 託管性質的服務收費
- 服務收費超出或不符合福利基金的指導方針、政策或程序
- 未分項列出的費用
- 非處方、個人、舒適或便利物品的費用，例如繃帶或加熱墊（即使您的醫生推薦它們）
- 根據計劃條款未預先批准的服務費用
- 因包含虛假陳述或虛假、不完整或誤導性資訊的索賠而收取的費用
- 無效和/或過時的 CPT 或 HCPCS 代碼收費