Cotiviti 常見問題 (FAQ)

1。 一般信息

Cotiviti 是什麼？

Cotiviti 是一家全國性的醫療保健支付準確性公司，專門從事住院索賠的審查。 1199SEIU Benefit Funds 已與 Cotiviti 簽約，為住院服務提供付費前和付費後的診斷相關組 (DRG) 和再入院 (RAD) 審計驗證。

如果我對審計有疑問，我該打電話給誰？

請儘快聯絡 1199SEIU 福利基金/Cotiviti 提供者服務，電話：(770) 379-2373。

我沒有收到審計函件的副本，或是副本遺失了。我該如何取得副本？

請儘快聯絡 1199SEIU 請撥打 (770) 379-2373 聯絡福利基金/Cotiviti 提供者服務部，他們會將副本郵寄給您。

Cotiviti 何時開始對 DRG 和 RAD 住院索賠進行審計驗證？

Cotiviti 於 24 年 2024 月 1 日開始審計 Aetna POS 設施的索賠。他們於 2025 年 XNUMX 月 XNUMX 日開始審計參與合約設施的索賠。

2. 醫療記錄請求

我將如何接收來自 Cotiviti 的醫療記錄請求？

透過郵件，除非您表達了不同的偏好。致電 1199SEIU 請致電 (770) 379-2373 聯絡福利基金/Cotiviti 提供者服務部，讓 Cotiviti 了解您傾向於以下哪種方式：

  • 電子郵件
  • 郵件
  • EMR（電子病歷）摘錄
  • 傳真

我該如何向 Cotiviti 提交醫療記錄？

我們鼓勵您透過線上安全提供者連線入口網站向 Cotiviti 提交記錄：

或者，您也可以透過以下方式之一提交記錄，但提供者連線入口網站是提交醫療記錄的首選方法：

  • 郵寄/運送硬拷貝
  • EMR（電子病歷）摘錄
  • 傳真

記錄請求信中包含相關地址和電話/傳真號碼等詳細資訊。

我可以將醫療記錄的紙本副本郵寄給 Cotiviti 嗎？

是的。記錄可以透過 USPS 郵寄至 Cotiviti，或透過 UPS 或 FedEx（或您首選的承運商）寄送。 Cotiviti 和 1199SEIU 福利基金將償還郵寄/運輸服務的費用。

注意：參與的合約設施和 Aetna POS 設施的地址不同。

對於參與的簽約設施：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6040
66 E. Wadsworth Park Dr.，郵政信箱 12017
德雷珀，猶他州 84020
對於 Aetna POS 設施：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 7050
66 E. Wadsworth Park Dr.，郵政信箱 12017
德雷珀，猶他州 84020

Cotiviti 會透過文件管理資訊交換所接受醫療記錄嗎？

是的，如果 Cotiviti 也使用相同的清算所。

我是否需要發送完整的醫療記錄來申請索賠？

大多數情況下不需要。所需的具體記錄已在醫療記錄申請函中列出。如果申請的記錄不支持理賠，請提供任何必要的補充信息，以支持最初提交的理賠申請。

如果我需要更多時間來發送所需的醫療記錄怎麼辦？

如果您因特殊情況無法在規定時間內提供醫療記錄，請聯絡 1199SEIU 福利基金/Cotiviti 提供者服務，電話：(770) 379-2373，週一至週五，東部時間上午 8:00 至下午 5:00。 Cotiviti 將根據具體情況審查延長時間的請求。

如果我錯過了提交醫療記錄的截止日期怎麼辦？

即使截止日期已過，您也應該將醫療記錄發送給 Cotiviti。 Cotiviti 收到記錄後將進行審核。未提交所要求的醫療記錄可能會導致索賠被行政拒絕，並需要退還理賠款項。但是，即使被拒絕，您仍然應該發送醫療記錄，因為 Cotiviti 收到醫療記錄後會進行審核。

我們希望將醫療記錄請求發送到我們組織內的其他姓名或地址。該如何申請？

您可以透過郵寄、傳真或電話提交請求。如需透過電話提交請求，請致電 Cotiviti 檢索營運中心 (833) 931-1789。

要郵寄或傳真您的請求，請寫信或傳真至：

對於參與的簽約設施：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6040
66 E. Wadsworth Park Dr.，郵政信箱 12017
德雷珀，猶他州 84020
(800) 316-3689
對於 Aetna POS 設施：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 7050
66 E. Wadsworth Park Dr.，郵政信箱 12017
德雷珀，猶他州 84020
(888) 322-8689

3. 審計裁定

Cotiviti 收到我們的醫療記錄後會發生什麼？

Cotiviti 審核理賠和醫療記錄，以評估編碼、DRG 分配和 RAD 就診。收到所要求的醫療記錄並審核結果出現變更後，我們會向您（醫療服務提供者）郵寄審核裁定函。

Cotiviti 審計判定使用哪些編碼參考？

Cotiviti 審計是根據《ICD-10-CM/PCS 編碼和報告官方指南》中規定的國家正確編碼標準。這些指南已獲得 ICD-10-CM/PCS 合作方的批准，包括：美國醫院協會 (AHA)、美國衛生資訊管理協會 (AHIMA)、醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 以及美國國家衛生統計中心 (NCHS)。 AHA 發布的《ICD-10-CM/PCS 編碼診所》對這些指南進行了解釋。醫療必要性審查參考了國家認可的指南，例如 InterQual® 急性護理指南：成人和兒科及 MCG（之前稱為 Milliman 護理指南）。

Cotiviti 何時通知 1199SEIU 福利基金的審計結果如何？

通常在收到醫療記錄後約 30 天內。

如果我不同意審計裁定怎麼辦？

如果您對裁定結果有異議，可以按照審計裁定函中的說明向 Cotiviti 提交申訴。您可以透過安全的提供者連接入口網站 (ProviderConnection.cotiviti.com）。您需要使用裁定函中的索賠請求代碼才能登入。或者，您也可以郵寄您的申訴要求。提交申訴時，請務必附上其他支持該請求的文件。

如果索賠編碼不正確，而我同意審計決定，我是否應該向 Cotiviti 發送退款或更正索賠？

不，無需提交更正後的索賠或退款。 1199SEIU 審計完成後，福利基金將收到通知，並將根據審計結果進行付款調整（如適用）。

如果我沒有回應 DRG/RAD 變更決定會怎樣？

如果沒有收到回复， 1199SEIU 福利基金將假定您同意審計決定並且原始付款將有效。

我們希望將審計裁定發送到我們組織內的其他姓名或地址。該如何提出此請求？

請以書面提交變更。 Cotiviti 將與 1199SEIU 進行變更前的福利基金。

對於參與的簽約設施：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6040
731 Arbor Way，Box 12017
賓州藍鈴鎮 19422
對於 Aetna POS 設施：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6500
731 Arbor Way，Box 12017
賓州藍鈴鎮 19422

我可以和執行審計的審計員談話嗎？

您可以與以下人員討論審計結果 1199SEIU 請致電 (770) 379-2373 聯絡福利基金/Cotiviti 提供者服務。但我們不保證您一定能與執行審計的審計員通話。

4. 上訴請求

Cotiviti 處理上訴嗎？

Cotiviti 處理以下案件的一級和二級上訴： 1199SEIU 福利基金代表。您可以透過安全的提供者連接入口網站 (ProviderConnection.cotiviti.com）。您需要使用認定函中提供的索賠請求代碼才能登入入口網站。

或者，您可以將申訴請求和支持文件郵寄至：

對於參與的簽約設施：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6040
731 Arbor Way，Box 12017
賓州藍鈴鎮 19422
對於 Aetna POS 設施：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6500
731 Arbor Way，Box 12017
賓州藍鈴鎮 19422

我可以傳真上訴嗎？

不可以。申訴必須透過線上或郵件提交。

提交一級上訴的時間是多久？

90天。如果您要提交申訴，必須在Cotiviti收到審計裁定函後90天內以書面形式提交。您應提交補充資料以支持您的申訴。 Cotiviti將在30天內發出申訴回覆。

如果我未在規定時間內提交一級申訴會怎樣？

如果在規定時間之後收到一級上訴，或者沒有收到上訴，則維持原始審計裁定。

如果我不同意一級上訴裁決怎麼辦？

您可以提交二級申訴。 Cotiviti 透過安全的醫療服務提供者連接入口網站 (ProviderConnection.cotiviti.com）。您需要使用一級申訴裁定函中的索賠請求代碼才能登入。

或者，您可以將二級申訴請求和支援文件發送至 Cotiviti，地址為：

對於參與的簽約設施：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6040
731 Arbor Way，Box 12017
賓州藍鈴鎮 19422
對於 Aetna POS 設施：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6500
731 Arbor Way，Box 12017
賓州藍鈴鎮 19422

提交二級上訴的時間範圍是多久？

90天。如果您提交二級申訴，您必須在Cotiviti收到一級申訴裁定函後90天內以書面形式提交。您應提交補充資料以支持您的申訴。 Cotiviti將在30天內發出申訴回覆。

如果我未在規定時間內提交二級申訴會怎樣？

如果在規定時間之後收到二級上訴，或沒有收到上訴，則維持一級上訴裁決。

如果我不同意二級上訴裁決怎麼辦？

您有權提出第三次也是最終的申訴。但是，Cotiviti 不接受第三級申訴。所有第三級申訴都應提交至島嶼同行評審組織 (IPRO) 並由其審核。 IPRO 是一家第三方外部利用管理機構， 1199SEIU 福利基金已保留。本次獨立審查是一項自願的三級審查計劃，IPRO 將收取審查費用。提交三級上訴的說明請參閱二級上訴裁定函，其中也包含聯絡資訊。 在本常見問題的結尾。

提交三級上訴的時間範圍是怎樣的？

90天。如果您要向IPRO提交三級申訴，您必須在Cotiviti收到二級申訴裁定函後90天內以書面形式提交。您應提交申訴支持文件。 IPRO將發出申訴回應。

如果我未在規定時間內提交三級申訴會怎樣？

如果在規定時間之後收到三級上訴，或沒有收到上訴，則維持二級裁決。

如果我不同意三級上訴裁決怎麼辦？

这 1199SEIU 福利基金視第三級申訴裁定為最終裁定，且具約束力。不得進一步上訴。

5. Cotiviti CCV 信函快速參考指南

字母名稱 供應商回應的時間範圍 簡介
醫療記錄請求
為期30天
這是通知您審核並要求您提供醫療記錄的初始信函。您有 30 天的時間將記錄傳送給 Cotiviti。
第二次通知：醫療記錄請求
為期30天
這是第二次也是最後一次醫療記錄請求。您有30天的時間（自本通知之日起）將記錄傳送給Cotiviti。
審計裁定－變更
為期90天
當 Cotiviti 完成審計並確定 DRG 或 RAD 訪問發生變化時，會發送此信函。
如果您不同意審計裁定並想提起一級上訴，則必須在 90 天內提出。
一級上訴答覆－維持原判
為期90天
當 Cotiviti 完成其一級上訴審查並維持原始審計裁定時，會發送此信函。
如果您不同意一級上訴答覆並想提起二級上訴，則必須在 90 天內提出。
一級上訴答案－被推翻
不適用
當 Cotiviti 完成一級申訴審核並推翻原始審核決定，同意提供者最初提交的編碼時，將發送此信函。無需採取進一步行動。
一級上訴回應－新的決心
為期90天
當 Cotiviti 完成其一級申訴審查並根據提供者在一級申訴過程中提交的資訊做出新的決定時，會發送此信函。
如果您不同意第一級上訴答案並希望提起第二級上訴，則必須在 90 天內提出.
二級上訴答覆－維持原判
為期90天
當 Cotiviti 完成二級上訴審查並維持一級上訴裁決時，會發送此信函。
如果您不同意二級上訴答复並希望提起三級上訴，則必須向 IPRO 提出申請， 不會 Cotiviti——90 天內。
二級上訴答覆－被推翻
不適用
當 Cotiviti 完成二級申訴審核並推翻一級申訴裁定，同意提供者最初提交的編碼時，將發送此信函。無需採取進一步行動。
二級上訴回應－新的決心
為期90天
當 Cotiviti 完成第二級申訴審查並根據提供者在申訴過程中提交的資訊做出新的決定時，會發送此信函。
如果您不同意二級上訴答覆並希望提起三級上訴，則必須在 90 天內向 IPRO 而非 Cotiviti 提起上訴。

6. Cotiviti 審計的聯絡資訊

1199SEIU 福利基金/Cotiviti提供者服務

週一至週五，上午 8:00 至下午 5:00（美國東部時間）
電話：(770) 379-2373
傳真：（800）316，3689

Cotiviti檢索操作中心

週一至週五，上午 6:30 至下午 5:30（山區時間）
電話：(833) 931-1789
傳真：（800）316，3689

醫療記錄提交

對於與參與合約設施相關的索賠：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6040
66 E. Wadsworth Park Dr.，郵政信箱 12017
德雷珀，猶他州 84020

對於與 Aetna POS 設施相關的索賠：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 7050
66 E. Wadsworth Park Dr.，郵政信箱 12017
德雷珀，猶他州 84020

一級和二級上訴

對於參與合約設施的申訴：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6040
731 Arbor Way
框12017
賓州藍鈴鎮 19422

對於來自 Aetna POS 設施的申訴：
科蒂維蒂
科蒂維蒂轉交 – 6500
731 Arbor Way
框12017
賓州藍鈴鎮 19422

三級上訴

知識產權局
收件人：主任
300 傑里科四合院，套房 300
傑里科，紐約州 11753
傳真：（516）326，1034