護理管理計劃

使用率管理概述

利用管理 (UM) 評估為會員或符合資格的家屬提供的醫療保健服務的必要性和適宜性。這有助於確保核准的服務最適合患者的疾病或損傷，並以最具成本效益的方式提供。

醫療利用管理 (UM) 計畫進行前瞻性、同期性和回顧性審查。在利用審查過程中，可能需要提供額外的臨床文件來證實醫療的必要性和適當性。計畫工作人員將根據公認的醫療實踐標準、循證指南、臨床政策和程序以及涵蓋的服務（包括事先授權要求）來評估服務，具體定義見相關規定。 各基金的計劃摘要說明（SPD）.

事先授權和預認證要求會定期更新，因此可能會發生變化。我們建議您定期查看相關資訊。 請造訪我們的事先授權頁面 並審查 1199SEIU 福利基金 提供者連接 新聞簡報 及時跟上更新步伐。

需要事先授權的門診、耐用醫療設備和家庭護理服務

為了有效協調成員護理， 1199SEIU 福利基金要求某些門診服務、耐用醫療設備 (DME)、義肢和家庭護理服務必須事先獲得授權才能提供或執行，並有資格獲得福利考慮。 請參閱我們的事先授權頁面 有關需要事先授權的程序清單，以及 申請這些服務的表格.

在開始提供服務或提供耐用醫療設備之前，請確保您已獲得授權；否則，福利基金將無法提供服務。 該服務不在承保範圍內，索賠申請將被拒絕。關於緊急服務，服務提供者應盡快通知福利基金。

如有任何疑問，您可以在週一至週五上午 9:00 至下午 5:00 撥打 (646) 473-7446 聯絡我們的預先授權呼叫中心。 請造訪我們網站上的授權申請表格。.

服務提供者可透過傳真（646）473-7447提交授權申請。請在申請中附上您的傳真號碼和稅務識別號碼（TIN）。為簡化通知流程，福利基金將透過傳真向您發送決定通知。

初步福利決策的時間框架

  • 服務前護理申請必須在福利基金收到申請之日起15天內確定。如遇福利基金無法控制的情況，福利基金可將15天期限延長15天；您將提前收到延期的書面通知。
  • 如果主治醫生和福利基金的醫療顧問認為，等待決策的時間可能會嚴重影響患者的生命或健康，則該緊急就診請求將按緊急就診請求處理。這些請求將盡快審核，最晚不超過收到請求後的72小時。
  • 我們會審查同時進行的護理申請，如果情況屬實，我們會提前足夠長的時間發出不利決定，以便您在福利減少或終止之前提出上訴並獲得決定。

注意：預先服務授權自簽發日起90天內有效。

授權將分配一個 10 位數的參考 ID，任何後續查詢都應使用該 ID。

如果您收到的福利基金所發出的承保範圍確定通知書列出了特定的 CPT/HCPCS 代碼，您在提交索賠或帳單時必須使用相同的代碼。代碼匹配將確保您的付款準確及時。

需要事先授權的門診和有限住院計畫的醫療審查

部分門診及住院服務需事先授權

福利基金的醫療審查合作關係，針對部分門診和住院服務，使醫療服務提供者能夠獲得該計劃的專家以及國家認可的循證指南和標準，以幫助確保福利基金成員及時獲得臨床上適當的護理。

以下服務需事先授權，並需經過理賠審核：

醫療審查程序會不時更新，所以請注意 請查看我們的醫療審查項目頁面 定期更新，以確保您獲得最新資訊。

點對點請求

如果服務前判定結果為不利決定，醫療服務提供者可以申請臨床審查。同儕醫師討論可以在判定期間的任何時間進行，也可以在判定結果公佈後14個日曆日內進行，以便補充可能影響醫療必要性決定結果的資訊。 請造訪我們的事先授權頁面 有關項目和聯絡資訊的清單。

更多資訊

  • 放射科和門診分子和基因組實驗室服務的預先服務授權自簽發之日起 60 天內有效。
  • 放射治療的預先授權期限各不相同，有效期為自簽發之日起八週至六個月。
  • 醫療腫瘤科的預先服務授權因情況而異，有效期最長為自簽發之日起 14 個月。

需要授權的處方藥

这 1199SEIU 福利基金及其藥房福利管理計劃要求對某些藥物進行授權，事先授權、階梯療法和用藥時長要求會定期更新並可能發生變化。參與的醫療服務提供者應定期… 請查看福利基金的預先授權頁面 和 利用管理主藥品清單頁面 有關最新資訊和需要事先授權的藥物完整清單，請參閱相關說明。醫療服務提供者還應查看所有收到的電子郵件/傳真更新，並閱讀以下內容： 提供者連接 電子通訊 獲取最新信息。

只要您的福利基金患者使用福利基金的處方藥計劃，他們幾乎無需自付費用。請僅為您的患者開立通用名藥物和優選品牌藥，以幫助他們。 福利基金的優選藥品清單（PDL）.

有用的資源：

如有需求，歡迎 請造訪我們的處方藥計劃頁面 下載特定藥物的事先授權申請傳真表格，並獲取有關該計劃的更多資訊。

醫院服務的醫療管理

这 1199SEIU 福利基金已與…簽訂合約 關懷聯盟 提供電話醫療和行為健康利用管理服務。這包括醫療必要性、住院時長管理和護理級別適宜性的通知、認證和繼續住院審查。以下列出了許多需要預先認證的服務，但該清單會不時更新。如需查看最新列表，請造訪我們的網站。 事先授權頁面.

請致電 CareAllies (800) 227-9360 聯絡。 CareAllies 工作人員週一至週五上午 8:30 至下午 6:00（美國東部時間）提供服務。

在提供以下服務之前，醫療服務提供者、醫院和機構必須聯絡 CareAllies 或其他代表福利基金行事的指定使用代理機構：

  • 所有住院患者，包括精神科患者和酒精/物質使用疾患患者
  • 住院急性物理復健
  • 某些門診/日間手術：
    • 移植評估（住院/門診）
    • 減重及代謝手術（住院及門診）
    • 口咽
    • 脊椎（住院和門診）
    • 電生理（手術和心內）
    • 舌下神經刺激
    • 心室輔助裝置
    • 血管栓塞和閉塞
    • 骨整合植入/移除顱骨
  • 潛在的美容手術：
    • 乳房增大
    • 皮膚
    • 眼睛、鼻子、頭部、耳朵、軀幹、身體、下巴、臉部增大
    • 靜脈治療
    • 血管栓塞
  • 性別肯定治療
  • 未列明的程序
  • CAR-T療法（住院及門診）

對於緊急入院，您或福利基金成員必須在入院後的兩個工作天內聯絡 CareAllies。

預先服務和預先安排的決定自認證之日起90天內有效。如果住院日期或照護等級發生變化，或需要增加天數，CareAllies 將另行通知。 必須的， 將被聯繫。

請注意： 如果您的住院或門診/日間手術申請被拒，您可以致電醫療運作部 (800) 253-6647（傳真：(877) 243-9520）申請醫師同儕審查。醫療營運部工作人員的工作時間為週一至週五上午 8:30 至下午 7:00。

部分門診及日間手術
需要預先認證

您或您的 1199SEIU 福利基金會員在進行某些門診或日間手術之前，必須致電 CareAllies (800) 227-9360。

如需查看需要預先認證的門診和/或日間手術程序清單， 請參閱福利基金的事先授權頁面門診手術資格認定自認證日起90天內有效。如果門診手術日期、護理等級發生變更，或患者在門診手術後緊急入院，請務必通知CareAllies。門診手術、CAR-T療法和移植評估均需在服務實施前由CareAllies進行前瞻性醫療必要性審查。

醫院出院通知

如需醫院出院通知，請撥打 CareAllies 自動系統電話 (800) 378-7456，服務時間為週一至週五，美國東部時間上午 8:00 至晚上 9:00。使用系統時，您需要提供 CareAllies 病例編號或會員 ID 號碼、入院日期和實際出院日期。這將有助於確保您的帳單提交後，能夠及時準確地處理和支付理賠款項。 1199SEIU 福利基金。

利用審查程序指南

預認證

本手冊中列出了需要預先認證的服務項目，並會定期更新。我們建議 將我們的「事先授權」頁面加入書籤 及時了解預認證要求。醫院應盡合理努力聯繫相關部門。 關懷聯盟 或其他代表下列機構行事的指定利用審查代理人 1199SEIU 福利基金用於預先認證擇期入院或門診手術 至少提前三個工作日 儘管鼓勵醫院盡可能提前獲得預先認證，但CareAllies仍會在預定的入院或手術日期前收到相關資訊。在醫院/醫療服務提供者提交必要的臨床資訊後，CareAllies將在五個工作天內透過郵件、傳真或電話告知其所申請的承保服務的醫療必要性決定。

醫院住院管理和時間安排

醫院將在患者入院後 24 至 48 小時內（週末和/或假日為下一個工作日），透過電話或傳真通知 CareAllies 所有住院患者（包括長期急性護理患者）的入院情況。

  1. 如果醫院提供必要的臨床資訊，且這些資訊符合國家認可的急診護理指南或標準，足以支持收治申請，則收治申請將被批准。對於緊急收治，收治批准函將在三個工作天內以郵件或傳真送達醫院。
  2. 如果所提供的臨床資訊確實 不會 如果醫院認為住院治療確有必要，CareAllies 將在初步決定後的一個工作天內以電子郵件、傳真或電話通知醫院。我們將提供具體的決定理由。 CareAllies 可以提供負責此決定的醫療主任的電話號碼，以便您與該主任進行同儕交流。如果住院治療最終獲得批准，我們將透過傳真或電話通知醫院。
  3. 如果住院或繼續住院未獲批准，醫院可能會向CareAllies提出快速申訴請求。這種情況可能發生在以下情況下：延誤可能嚴重危及患者的生命或健康；或者，根據了解患者病情的治療醫生的意見，延誤將導致患者遭受劇烈疼痛，而若不進行所請求的護理或治療，則無法有效控制疼痛。 CareAllies的醫師審核員將與治療醫師協商，決定是否需要進行快速申訴。如有需要，CareAllies將在收到您的請求後72小時內回應。如果因未獲批准繼續住院而提出申訴請求，則可以申請快速申訴。

醫療必要性申訴決定將是對所有各方均具有約束力的最終決定。醫院將在快速申訴決定作出後的三個日曆日內收到郵件通知，告知其關於住院或繼續住院的最終決定；申請人將收到電話通知。

DRG病例的醫療管理流程

一旦DRG入院被批准為醫療必需，CareAllies將在患者處於該DRG組內期間停止進行醫療必需性審查。除非有相關的臨床資訊會影響出院安排、護理過渡以及從住院到門診的服務協調，否則將在低級別治療方案製定之前和高級別治療方案製定之後進行醫療必需性判定。

同步審查

CareAllies將透過電話對入院和正在進行的門診治療進行同步審查，這些治療均採用按日計費的報銷方式。 CareAllies隨後會將任何同步審查結果通知醫院。所有通知醫院的部門均由醫院指定。若CareAllies對住院期間的任何部分提供認證，則CareAllies不得事後拒絕提供已認證的服務，除非出現以下情況：(1) 認證的服務與實際提供的服務存在實質性差異；(2) 會員的病情與所描述的病情存在實質性差異；或 (3) 會員已被追溯取消參保資格。同步審查過程中的醫療利用管理 (UM) 決定將由CareAllies或福利基金根據計劃設計做出，並基於醫療必要性進行判斷。

回顧性研究

回顧性審查是指在醫療服務提供後（或在住院治療的情況下，在病人出院後）對醫療服務必要性進行的審查。如果醫院未能將住院情況通知 CareAllies，則該項索賠將因不符合福利基金的利用審查程序而被拒絕。醫院可在首次被拒絕之日起 180 天內向 CareAllies 提交醫療記錄和/或支持性臨床文件以進行回顧性審查。經審查，如果確定所提供的承保服務全部或部分具有醫療必要性，CareAllies 將透過郵件、傳真或電話通知醫院；如果產生財務影響，則索賠金額將進行調整。記錄必須提交給 CareAllies；任何發送給福利基金的記錄將不予受理。 不會 轉發。

醫院申訴與爭議解決計劃

醫院如欲對全部或部分拒付的索賠或申請（無論是在服務提供前還是服務完成後）提出異議，必須遵循本手冊中概述的程序。法院對已適用該異議程序的爭議不具有管轄權。

透過這些爭議解決程序所做的決定為最終決定，具有約束力。在爭議解決過程中或最終裁決作出後，醫院不會向會員或其家屬收取任何費用。

一級醫院上訴和糾紛－住院

對於住院治療，如果醫院的索賠在服務前（前瞻性）、服務中或服務後（追溯性）被拒絕，醫院將收到一份書面不利決定通知，其中包括以下內容：

  1. 決定理由包括臨床依據
  2. 如何發起申訴的說明
  3. 做出該決定所依據的具體臨床審查標準（可應要求提供）

該通知還應具體說明，為對申訴作出決定，是否需要提供或獲取任何其他必要資訊。如果醫院不同意住院、門診或日間手術（DRG 確定除外）的全部或部分拒付決定（見下文），則應另行通知。 上述DRG病例的醫療管理流程），醫院可在首次被拒絕之日起 180 天內透過聯繫 CareAllies 對所有申訴提起申訴。

對於醫療申訴， 請致電、來信或傳真至 CareAllies：

CareAllies 上訴
哨兵公園西路1777號
郵政信箱188056
田納西州查塔努加市，郵編 37422-8056
電話：(800) 232-7497 | 傳真：(877) 830-8833

針對精神健康和藥物濫用障礙的上訴請致電、寫信或傳真至 Cigna：

信諾醫療保健
中央申訴部門
中央申訴部門
PO箱188064
查塔努加，TN 37422
電話：(800) 241-4057，分機 2009 | 傳真：(855) 816-3497

緊急護理審查請求 可透過撥打 (800) 227-9360 或傳真至 (866) 535-8972（醫療服務）或 (855) 816-3497（行為健康服務）聯繫 CareAllies。

醫療服務提供者的請求必須包含醫院不同意最初拒絕的具體理由，以及支持該請求的任何其他相關資訊。

CareAllies 將透過電話安排醫療主任（或其他有資格做出醫療必要性決定的醫療專業人員）來審查會員的臨床狀況。

申訴回覆時間

  • 服務提供前的申訴：標準服務提供前拒絕治療申訴的答覆時間為收到申訴後 15 天。
  • 緊急申訴：如果主治醫生認為，等待通常的15天服務前申訴期可能會嚴重危及患者的生命或健康，或者，根據了解患者病情的主治醫生的判斷，等待15天可能會使患者遭受無法有效控制的劇烈疼痛，醫院可以申請緊急複審。 CareAllies的醫師複審員將與主治醫師協商，決定是否需要加快申訴流程。如有需要，CareAllies將在收到您的申請後72小時內回覆。 快速申訴流程採用單級申訴程序，該決定對醫院和福利基金均具有約束力。
  • 服務完成後索賠被拒的申訴：對於標準的服務後索賠被拒，CareAllies 收到申訴之日起 30 天內會作出申訴答复。

二級醫院上訴－僅限住院病人

如果在第一次申訴後，關於住院入院的初步決定得到維持，而醫院對此決定有異議，則醫院可以在第一次申訴裁決作出之日起 60 天內，以同樣的方式向 CareAllies 提出第二次申訴。此第二次申訴程序適用於住院入院。 僅由 此規定不適用於門診服務或日間手術。二級申訴將由一位未參與一級審核的CareAllies醫師進行審核。

醫院外部三級醫院糾紛－僅限住院入院

僅針對住院病人，如果一級和二級住院醫院審查均被部分或全部駁回，且醫院仍不同意該決定，則醫院可以向島嶼同行審查組織 (IPRO) 提出質疑，IPRO 是福利基金聘請的第三方外部利用管理組織。

這項獨立審查是一項自願參與的三級審查項目。醫院必須在二級申訴裁決作出後的 60 天內直接向 IPRO 提交申請。您可以撥打 (516) 326-7767 轉 411 聯絡 IPRO。請注意，IPRO 會對這項三級審查收取費用。請將您的申請連同醫療記錄和 UM 決定通知郵寄或傳真至：

知識產權局
收件人：主任
300 傑里科四合院，套房 300
傑里科，紐約州 11753
電話：（516）209 5411
傳真：（516）326，1034

（如果您有興趣透過安全電子郵件提交醫療記錄及相關文件，請聯絡IPRO，他們將指導您完成整個流程。）

IPRO 的決定是最終決定，對醫院在住院服務後提出的索賠具有約束力。

診斷相關分組 (DRG) 驗證計畫及相關爭議處理流程

Cotiviti是一家指定的利用審查代理機構，代表…行事。 1199SEIU 福利基金（2025年2月1日起生效）提供基於DRG（診斷相關分組）的醫院帳單的預付款和部分付款後使用審查。這也被稱為DRG驗證計劃，所有參與的醫療機構都必須參與。收到索賠後，索賠將被標記為「待處理」並發送至Cotiviti。 Cotiviti將向醫院索取醫療記錄副本。提交記錄的說明將包含在請求中；為了方便起見，此處也列出說明。 Cotiviti提供四種提交醫療記錄的方式：

  • 線上：上傳至 https://Providerconnection.cotiviti.com（您需要醫療記錄申請函上的申請代碼才能登入。）
  • 傳真：安全傳真至 (800) 316-3689（適用於參與簽約的機構）或 (888) 322-8689（適用於 Aetna POS 機構）。
  • 郵寄/寄送：請將紙本記錄直接寄送至 Cotiviti。請在信封上註明“機密”，並寄送至：
    • 對於參與的簽約設施：
      科蒂維蒂-6040
      66 E. Wadsworth Park Dr.，郵政信箱 12017
      德雷珀，猶他州 84020
    • 對於 Aetna POS 設施：
      科蒂維蒂-7050
      66 E. Wadsworth Park Dr.，郵政信箱 12017
      德雷珀，猶他州 84020
  • 遠端電子病歷下載：如果您無法在公司內部處理，請致電 (833) 931-1789。 Cotiviti 將與您合作，建立與您的電子病歷 (EMR) 系統的安全遠端連線。

請注意： 請將醫療記錄提交給 Cotiviti，而不是 1199SEIU 福利基金。發送至福利基金的醫療記錄不會轉發給 Cotiviti。

時限

以下列出的是醫療機構在收到 Cotiviti 的請求後提交醫療記錄的時間範圍。

  • 各設施有30天時間回應 申請調取醫療紀錄。
  • 如果未收到醫療記錄， 第二 以及 最後 請求已發出，相關機構有 30 天的時間回應。
  • 如果在 60 天內（自第一次請求起 30 天，加上自第二次請求起 30 天）未收到醫療記錄，Cotiviti 將通知福利基金，並發出技術性拒絕通知。
  • Cotiviti 收到醫療記錄後有 30 天的時間做出決定。

先前處理的索賠

修訂版DRG當醫療機構對先前已支付的索賠提出異議，並重新提交一份包含修訂後的 DRG 的新索賠時，他們必須在索賠被拒之日起 180 天內，使用上述方法之一向 Cotiviti 提交醫療記錄、拒付 EOB 和 UB-04，以驗證重新計費/修訂後的 DRG。

DRG驗證如果醫療機構對基於 UB-04 診斷/手術代碼重新分組的 DRG 有異議，則可以申請重新審核索賠。他們必須在索賠付款之日起 180 天內，使用上述方法之一向 Cotiviti 提交 UB-04、EOB 和醫療記錄。

上訴

如果您對審計結果有異議，您有權向Cotiviti提出申訴。您需要在收到審計結果通知書之日起90天內提出一級申訴。如果您對一級申訴結果不滿意，您可以在一級申訴結果公佈之日起90天內向Cotiviti提出二級申訴。

如果第一級和第二級行政複議均被部分或全部駁回，且您仍不服該決定，您可以選擇在第二級爭議裁決作出之日起 90 天內進行外部第三級複議，具體程序如下： 醫院外部三級醫院糾紛－僅限住院入院（請注意，Cotiviti 不接受三級申訴。）

在爭議解決過程中或最終裁決之後，醫院不得向會員或會員的家屬收取任何費用。

重新入學審查計劃

出院後30天內因醫療原因再次入院並返回同一家醫院的費用，將支付給Cotiviti或其他代表該醫院行事的代理人。 1199SEIU 福利基金。 Cotiviti 將要求提供初次入院和再次入院的醫療記錄副本以供審查。如果醫院在出院前或出院後追蹤期間提供適當的護理，本可避免再次入院，則將拒絕支付再次入院的費用。

Cotiviti將以書面通知醫院其決定，包括上訴權利。決定書中將提供提交異議的說明。

透過爭議解決程序作出的裁決為最終裁決，具有約束力。法院對適用爭議解決程序的爭議不具有管轄權，且在爭議解決過程中或最終裁決作出後，醫院不得向會員或其家屬收取任何費用。

個案管理計劃

这 1199SEIU 護理管理計劃與指定醫院人員、我們的會員、主要照顧者和社區醫療服務提供者合作，制定護理計劃，減少住院次數，識別並解決臨床護理方面的不足，並鼓勵會員合理使用其醫療保健福利。在該計劃中，福利基金護理經理作為醫療機構和醫療服務提供者之間的聯絡人，其具體目的是為會員提供一個統一的聯繫點，以確保從一個護理級別無縫過渡到另一個護理級別。

護理管理人員協助安排出院後/社區服務（例如家庭護理、耐用醫療設備、門診物理治療、門診心臟和肺部復健及其他服務），並幫助確保利用參與的提供者和供應商，以最大限度地減少自付費用。

護理個案經理和護理協調員的目標包括：

  • 對患有特定疾病的成員進行全面的電話評估
  • 制定每位成員的目標和照護計劃
  • 解決藥物調和問題
  • 向會員普及健康生活方式
  • 提升自我管理能力以取得高品質成果
  • 提供福利協調
  • 聯繫社區資源和醫療保健替代方案

護理管理部門的聯絡電話是 (646) 473-7446。

需要事先授權的行為/心理健康服務

針對精神健康問題的部分住院治療項目和針對精神健康及藥物濫用障礙的強化門診治療項目，提供不同級別的協調護理；可以預防住院治療；並有助於在臨床適宜的環境中最大限度地恢復功能。這些項目屬於醫保覆蓋範圍，需要事先獲得授權。醫療服務提供者應致電諮詢。 1199SEIU 開始服務前，請致電 (646) 473-6868 聯絡福利基金。

對於在精神科醫師指導下服用抗憂鬱藥物但重度憂鬱症症狀未見明顯改善的成年患者，經顱磁刺激療法 (TMS) 可由福利基金報銷。需事先獲得授權。請致電 (646) 473-6868。

如需事先獲得住院行為健康和酒精/藥物濫用障礙治療的授權，請聯絡 CareAllies，電話 (800) 227-9360，選項 2，週一至週五，上午 8:30 至下午 6:00。

醫療索賠爭議解決及服務前授權被拒絕申訴

參與的供應商可以透過不同的方式對…提出質疑 1199SEIU 根據具體情況，福利基金可能會拒絕醫療索賠：針對索賠被拒絕的爭議解決程序（適用於醫療服務提供者和醫療機構）或會員對服務前授權被拒絕的行政申訴程序（適用於代表會員提出申訴的醫療服務提供者）。所有關於住院入院的爭議，請參閱 醫院申訴與爭議解決計劃該文件記錄了由福利基金供應商處理的單獨的住院入院爭議解決流程。

醫療服務提供者糾紛解決（不包括住院入院）

當福利基金全部或部分拒絕索賠時，包括同時審查和追溯審查的決定，參與的醫療服務提供者可以代表自己對該拒絕提出異議。 這是服務提供者本身的爭議解決流程，與會員的行政申訴流程相互獨立。 服務提供者不得利用此流程質疑福利基金的資格認定，或主張會員在《服務計畫說明書》（SPD）項下的權利。包括對福利基金承保服務範圍提出質疑。您將收到一份付款說明，其中將列明福利基金做出報銷決定的依據。

行政駁回決定的複議請求
為啟動行政拒付爭議解決程序，參與的醫療服務提供者可在索賠最初被拒付或支付之日起 180 天內提交“醫療或醫院索賠複議申請表”，對福利基金拒付索賠的理由提出異議。透過及時提交此表，醫療服務提供者可以提交證明和/或相關信息，以支持其關於索賠應按不同費率支付或報銷的主張。

如需申請理賠複核，請及時提交完整填寫的醫療或住院理賠複議申請表，並在申請表中說明您不同意福利基金決定的理由：

對於 CMS1500 索賠：

1199SEIU 福利基金
醫療索賠複議
郵政信箱717
紐約，紐約10108-0717

 對於 UB-04 索賠：

1199SEIU 福利基金
醫院重新評估
PO箱345
紐約，紐約10108-0345

瀏覽我們 供應商表格和資源頁面 為了 醫療索賠複議請求 以及 醫院理賠覆議申請 表格。我們將在收到您的索賠審核請求後 90 天內回覆。

基於利用率審查結果的重新考慮請求
對於基於醫療資源利用審查結果提出的複議申請，參與的醫療服務提供者可在首次拒絕之日起 180 天內，聯繫做出首次醫療資源利用審查決定的福利基金指定供應商，提出異議。相關資訊如下。

會員行政申訴（不包括住院治療）

對服務前授權被拒絕的第一級上訴
當福利基金或其供應商拒絕預先服務授權申請且服務尚未提供時，參與的醫療服務提供者可以代表患者對該拒絕決定提出上訴，除非該拒絕決定是基於會員的資格問題或所申請的服務不屬於承保範圍。若要對預先服務授權拒絕決定提出上訴，您必須填寫一份申請表。 福利基金申訴代理授權書這與權益轉讓指定不同，您不能依賴權益轉讓代表成員提出上訴。

根據福利基金的申訴程序（詳見福利基金服務計畫說明書），會員可在收到不利福利決定之日起 180 天內以書面提出申訴。一級申訴由負責服務前審查的同一機構處理。例如，福利基金負責處理需要事先授權的門診和家庭護理服務的一級申訴，具體規定請參閱福利基金服務計劃說明書。 需要事先授權的門診、耐用醫療設備和家庭護理服務eviCore負責管理其預先授權服務的一級申訴，具體規定如下： 需要事先授權的門診醫療審查項目.

請使用不利福利決定中提供給會員的申訴資訊或以下聯絡方式，透過郵件或傳真向相應機構提交第一級申訴，申訴資料包括任何記錄或證明文件：

福利基金
1199SEIU 福利基金
上訴部
時代廣場站，郵政信箱 646
紐約，紐約10108-0646
傳真：（646）473，8958

eviCore
eviCore醫療保健
收件人：臨床申訴部門
巴克沃爾特廣場大道400號
布拉夫頓, SC 29910
傳真：（844）545，9214

如有關於申訴流程的問題，請致電 (866) 221-8787，選項 2。

CareAllies（醫療）：
CareAllies 上訴
郵政信箱188056
田納西州查塔努加市，郵編 37422-8056
電話：（800）232 7497
傳真：（877）830，8833

信諾保險（EverNorth）（行為健康與藥物濫用障礙申訴）
信諾醫療保健
中央申訴部門
中央申訴部門
PO箱188064
查塔努加，TN 37422
電話：(800) 241-4057，分機 2009
傳真：（855）816，3497

對服務前授權被拒絕的二級申訴
福利基金負責管理所有二級門診醫療索賠申訴。福利基金的申訴程序允許會員/病患在收到一級申訴駁回通知後的60天內提出二級申訴。

只有在這些申訴程序用盡之後，會員或您才能代表會員提起訴訟，對福利基金的拒絕提出質疑。

二級申訴請透過郵件或傳真提交至福利基金：

1199SEIU National Benefit Fund
上訴部
時代廣場站，郵政信箱 646
紐約，紐約10108-0646
傳真：（646）473，8958