索賠和報銷
这 1199SEIU 福利基金力求在收到電子理賠申請後 30 天內支付合格的理賠款項，在收到非電子理賠申請後 45 天內支付合格的理賠款項。 「合格理賠」指符合相關規定中規定的合格理賠定義的理賠申請。 80.2部分 的 醫療保險理賠處理手冊一份完整的索賠是指已正確填寫 UB-04 或 CMS-I500 表格，並及時提交付款申請，其中包含處理索賠所需的所有信息，包括福利基金要求的福利協調信息。
所有索賠應包含會員 ID 號碼、福利基金的 付款人識別號 和 國家醫療服務提供者識別符 （NPI）。
索賠提交時限
參與的醫療服務提供者必須在服務日期或住院服務出院日期後的90天內提交完整的理賠申請。 1199SEIU 福利基金可能會拒絕在服役或退役日期一年後提交的索賠申請，除非能夠證明申請是及時提交的。
索賠提交
除非索賠需要無法以電子方式傳輸的附件或文件，否則供應商必須以電子方式提交索賠。電子索賠提交是一種將索賠資訊安全傳輸至保險公司的途徑。 1199SEIU 福利基金。
福利基金接受透過 Inovalon 系統以電子格式提交的專業服務 (837P) 以及住院和門診醫院索賠 (837I)。如需在 Inovalon 開設帳戶，請致電 (800) 548-2890 或 造訪 Inovalon 網站， 在那裡你可以 填寫並提交入學申請表.
付款人識別號
要提交電子索賠，供應商必須使用 1199SEIU 福利基金的付款人識別號碼為 13162。
國家提供者識別符
1996 年《健康保險流通與責任法案》(HIPAA) 要求醫療服務提供者申請聯邦政府分配的國家提供者識別碼 (NPI)。聯邦政府強制要求醫療服務提供者於 2007 年 5 月 23 日開始使用 NPI。 NPI 的使用實現了醫療服務提供者識別的全國統一標準，並簡化了醫療交易的識別，包括理賠、資格查詢、理賠狀態查詢和轉診。
在所有索賠和信件往來中，請使用您的NPI（國家提供者識別碼）。 1199SEIU 福利基金。
提交書面索賠
您可以將紙本索賠申請提交至 1199SEIU 福利基金如下：
| 醫療理賠相關事宜： 1199SEIU 福利基金 收件者：醫療索賠部門 郵政信箱1007 紐約，紐約10108-1007 |
醫院理賠相關事宜： 1199SEIU 福利基金 收件人：醫院理賠部門 郵政信箱933 紐約，紐約10108-0933 |
索賠編輯軟體程式
醫療服務提供者必須報告正確的 CPT、HCPCS 和 ICD10 代碼以及適用的修飾符（如適用），這些代碼必須符合美國醫學會 (AMA) 發布的報告指南和說明、CPT 手冊和 HCPCS 出版物。
这 1199SEIU 福利基金利用 Lyric 基於臨床的理賠編輯程序，確保我們的編碼和理賠編輯規則準確無誤，並符合業界標準。這使我們能夠有效處理理賠並提供準確的報銷。除了我們客製化的編碼政策外，福利基金還遵循美國醫學會 (AMA)、醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS)、國家正確編碼倡議 (NCCI) 和 CPT Assistant 等機構發布的編碼指南，以及一些國家專科協會的指南。對於專業機構和門診機構的理賠，我們使用 Lyric 理賠編輯程序來評估和識別不一致之處，例如服務分割；報告的服務可能是偶然的、互斥的或被指定為醫療保險醫學上不太可能發生的編輯 (MUE)；以及/或錯誤的 CPT 代碼/修飾符組合。該程式每季更新一次；目前，我們使用的是 Lyric，前身為 ClaimsXten。請參閱我們的 索賠提交和帳單頁面 了解更多信息。
福利基金參考了 CPT-4、HCPCS II 級和 ICD10 代碼的最新版本。
線上支付
電子資金轉帳（EFT）支付
这 1199SEIU 福利基金已選擇 Zelis 作為其電子支付和匯款報告服務提供者。 Zelis 為醫療服務提供者提供的電子支付服務，以電子資金轉帳 (EFT) 直接將款項存入您的銀行帳戶，取代了傳統的紙本理賠支付方式。使用福利基金提供的 Zelis 計劃無需任何費用，註冊也是免費的。 您可以 使用 澤利斯s 專有電子-p支付提供者門戶 管理 資金 付款。
使用電子轉帳付款，更快收款。
使用電子轉帳付款，您可以加快報銷週期，因為無需等待支票郵寄到家。此外，它還省去了人工流程，例如分揀和拆封郵件、核對紙本索賠付款、建立存款單以及前往銀行等。
簡化對帳
註冊 Zelis 電子付款後，福利基金將透過您對應的結算中心產生可下載的符合 HIPAA 格式的 835 ERA 檔案。您也可以存取 Zelis 供應商入口網站查看和列印 EOP 映像。
注意：您註冊使用基金會贊助的 Zelis 電子支付工具的基本服務，即可存取 Zelis 電子支付管理器的標準版本，該版本提供搜尋、檢視、列印和下載基金會付款的 EOP 資訊的功能。您可以付費升級到高級版本，該版本包含更強大的多方付款功能。
註冊 Zelis
要註冊 Zelis， 造訪他們的註冊網站 並選擇 1199SEIU 基金標誌。如有任何疑問，請致電 (877) 828-8770。
供應商匯款
所有索賠決定均透過供應商匯款單傳達給供應商，該匯款單詳細說明了索賠的支付方式、支付金額、支票號碼以及任何拒絕理由。
索賠狀態
醫療服務提供者可透過以下方式查詢醫療和住院理賠狀態：
- 參觀 NaviNet.net or
- 呼叫 1199SEIU 福利基金的 IVR 系統電話為 (888) 819-1199。
多付金額追回計劃
这 1199SEIU 如果向醫療服務提供者支付的款項過多，福利基金將以書面通知該提供者。提供者應在收到福利基金通知後 30 天內向福利基金償還多付的款項。福利基金向提供者多支付的款項應以支票形式退還給相應的福利基金。退款支票應附上通知函副本，以確保退款已正確入帳。退款應郵寄至：
1199SEIU Benefit and Pension Funds
PO箱837
紐約，紐約10108-0837
服務提供者應立即以書面（使用以下地址）聯繫福利基金追償部門，以獲取有關多付金額的更多詳情；澄清差異；或安排還款條款。如果服務提供者在收到福利基金的報銷請求後 30 天內仍未償還多付金額或未安排退款，我們將視其選擇透過索賠撤銷或從未來的索賠付款中扣除多付金額，並按此方式收取多付金額。
1199SEIU Benefit and Pension Funds
收件者：恢復小組
498 Seventh Avenue
New York, NY 10018
時間限制根據福利基金的政策，自發現超額支付之日起六年內，將追討超額支付的款項。各州保險法對保險公司追討超額支付款項設定了時限，但這些法律不適用於福利基金，因為福利基金並非保險公司。