醫療保健詐欺和濫用
作為我們履行信託義務以保護我們的會員及其資產的承諾的一部分， 1199SEIU 福利基金設立了詐欺和濫用部門，負責調查可能的詐欺、浪費、濫用或誤用福利的情況。雖然絕大多數醫療服務提供者都恪守職業道德，提供高品質的病患照護並提交正確的理賠申請，但仍有少數提供者存在濫用和詐欺行為。因此，我們的目標是識別、發現並阻止詐欺和濫用醫療服務的行為。
什麼是醫療保健詐欺？
这 1199SEIU 福利基金將醫療保健詐欺定義為故意欺騙或虛假陳述，且個人明知該等欺騙或虛假陳述係虛假，或可能使該個人或他人獲得未經授權的利益。它包括任何構成相關聯邦或州法律所指欺詐的行為。
最常見的詐欺類型是為騙取福利金而作出的虛假陳述或誤導性陳述。違法者可能是醫療服務提供者、醫療服務提供者的員工、受益人或其他個人或商業實體。
詐欺行為的例子包括但不限於：明知故犯：
- 對未提供或未履行的服務和用品進行收費
- 為了證明所提供的服務或設備的合理性，或在預授權申請中，歪曲患者的診斷結果。
- 篡改索賠表格或電子索賠以獲得更高的賠償金額
- 錯誤描述渲染服務提供者的名稱
- 允許未經授權的人員使用醫療福利
- 在沒有正當醫療需求的情況下開處方藥
- 在未建立醫病關係且無臨床記錄作為就診憑證的情況下開立處方。
- 錯誤填寫服務地點代碼
- 索取、接受、提供和/或支付報酬（例如回扣、賄賂或折扣）以誘導或獎勵推薦商品或服務
- 故意參與、實施或試圖實施任何欺詐醫療保健福利計劃的計劃或詭計，或透過虛假或欺詐性的藉口、陳述或承諾獲取任何醫療保健福利計劃擁有、保管或控制的資金或財產；這可能包括但不限於提供者與受益人之間或供應商與提供者之間的串通，導致福利基金或其關聯機構的成本或費用增加。
什麼是醫療廢棄物？
这 1199SEIU 福利基金將浪費定義為過度使用服務或其他做法，這些做法直接或間接地對福利基金造成不必要的成本。浪費通常不被認為是由於刑事過失行為造成的，而是由於資源的濫用所造成的。
廢棄物的例子包括但不限於以下幾種：
- 在沒有合法付款權利的情況下，要求支付商品和服務費用。
- 在缺乏證據表明其比價格更低廉的替代方案更能帶來健康結果的服務上進行支出
什麼是醫療虐待？
这 1199SEIU 福利基金將醫療濫用定義為在沒有合法權利的情況下支付項目或服務費用，且個人或實體並非故意或蓄意歪曲事實以獲取付款或導致不當付款。濫用行為直接或間接導致福利基金成本增加，例如不當支付治療費用或報銷非醫療必需或不符合專業認可的醫療服務標準的費用。濫用行為也包括受益人導致福利基金產生不必要成本的行為。
常見的虐待行為包括但不限於以下幾種：
- 對不必要的醫療服務或程序進行收費
- 即使醫保處方集中有通用名藥物，也不允許開立品牌藥處方。
- 醫療服務提供者為了最大限度地獲得報銷，而沒有提供足夠的醫療服務或延誤必要的醫療服務。
- 未能依照福利基金的指導方針充分記錄醫療記錄。
- 提供的治療不符合專業認可的標準
- 未經患者同意，引導患者前往特定藥房
- 僱用無證件人員
- 在索賠中濫用代碼或修飾符，例如高估代碼或分割代碼（高估代碼是指醫療服務提供者為醫療程序或治療分配不準確的計費代碼以增加報銷額）。
- 未遵守參與協議
欺詐、浪費和濫用之間的區別
欺詐、浪費和濫用行為之間存在差異。主要區別在於意圖和認知。欺詐要求行為人既有獲取報酬的意圖，又明知其行為不當。浪費和濫用行為可能涉及獲取不正當的報酬，但並不需要同樣的意圖和認知。
防止詐欺、浪費和濫用
為防止個人在醫療保健領域進行詐欺、浪費和濫用，醫療服務提供者可以：
- 登錄到 導航網 或致電互動式語音應答系統 (IVR) (888) 819-1199 以核實會員領取福利的資格。
- 如果您對某位成員的身分有任何懷疑，請要求其出示第二種身分證明。
- 調用 1199SEIU 如果您懷疑會員或其他服務提供者有詐欺活動，請撥打福利基金詐欺和濫用舉報專線 (646) 473-6148。
- 請電郵給我們查詢： BenefitFraud@1199Funds.org
- 寫信給我們：
1199SEIU 福利基金
欺詐和濫用部門
郵政信箱866
紐約，紐約10108-0866
所有資訊都將嚴格保密。
如果懷疑有欺詐、浪費或濫用福利的情況
如果 1199SEIU 如果福利基金詐欺和濫用部門懷疑潛在的詐欺或濫用行為，例如有證據（如報銷數據、執法部門或反詐欺組織的信息，或來自成員、提供者、提供者員工、供應商或福利基金工作人員的投訴），福利基金將審查相關索賠並指派調查員。
本次調查可能包括以下任何一項：
- 付款前/付款後索賠審核
- 病歷申請及審查
- 數據分析
- 服務核實（調查病人、審核病歷）
- 採訪內部和外部利害關係人
- 現場審核請求
- 供應商監控
在對索賠和/或醫療記錄進行調查或審計時，詐欺和濫用部門可能會抽取一個具有統計意義的隨機樣本（SVRS）。這可以估算出福利基金錯誤支付的理賠比例。福利基金隨後可以使用該估算比例（即錯誤率）來推斷所有索賠，從而確定超額支付的總金額。當福利基金發現持續或高比例的支付錯誤時，將會對所有索賠進行推斷。
福利基金還可以與外部審計和諮詢公司達成協議，根據需要進行醫療記錄審查、對醫療服務提供者的營業場所進行現場檢查或其他欺詐和濫用行為的調查。
供應商通知
詐欺和濫用部門將通知供應商任何可能對付款產生不利影響的調查或審計。
醫療服務提供者有權對詐欺和濫用行為的認定提出質疑。
醫療服務提供者有權對福利基金的初步詐欺和濫用認定提出異議。提供者可以請求欺詐和濫用委員會進行二次審查。法院或和解協議作出的裁決不得上訴至福利基金。
如果申訴失敗，福利基金將透過與服務提供者協商和解或採取其他必要措施（例如暫停未來付款）來追回損失款項。追回失敗的款項最終將導致服務提供者被從福利基金的合作服務提供者網路中除名；在某些情況下，福利基金可能會將服務提供者移交給執法部門和/或執照管理機構。
糾正措施計劃
當反詐欺和濫用部門發現服務提供者的流程不符合福利基金的規定時，可能會要求該服務提供者提交一份糾正措施計畫 (CAP) 以解決缺陷。此項要求可能與追回多付款項同時進行，也可能獨立於任何行政措施之外。如果要求提交 CAP，福利基金將向服務提供者提供如何提交 CAP 的指南。