醫療記錄指南
这 1199SEIU 福利基金要求執業人員保存準確的醫療記錄。醫療記錄包含每位成員的訊息，包括其主訴/症狀（或無症狀）、診斷結果及其依據，以及治療方案的溝通和討論、副作用、已做出的決定和已實施的治療。記錄的主要目的是記錄成員的健康或疾病過程和治療情況，並作為醫生和其他參與護理的專業人員之間的溝通管道。成員的完整醫療記錄必須保存在執業人員的辦公室，並且必須符合所有相關的地方、州和聯邦法律、法規和規章。
以下準則有助於… 1199SEIU 福利基金用於確保成員醫療數據的適當交換和保留，並用於進行臨床審計以及持續的品質保證活動。
請注意，福利基金可能會出於內部或監管目的，要求取得您的醫療記錄副本或進行現場訪問以進行審查。
醫療記錄內容
每位成員都必須擁有專屬的醫療記錄，其中至少包含以下資訊：
我的帳戶
- 名稱
- 會員編號
- 出生日期
- 地址和電話號碼
- 雇主名稱、地址和電話號碼
- 婚姻狀況
- 初級保健醫生（PCP）姓名
- 過敏史和/或不良反應列表，或註明「無已知過敏史」（NKA）。
- 會員健康福利卡影本及附照片的身份證明
Medical
- 傳記資料
- 全面的基線病史和身體檢查（詳見下文）
- 診斷測試結果
- 查閱報告
- 進度說明
- 用藥記錄
- 問題列表
- 過敏記錄
- 電話/通訊記錄
- 免疫記錄
- 預防性健康篩檢紀錄
- 如適用，住院/急診出院總結報告
- 如適用，請提供操作報告。
全面的基線病史和身體檢查必須包括以下內容：
- 主觀與客觀的抱怨/問題
- 家族史
- 社會史（例如，職業、教育、生活狀況、風險行為）
- 重大事故、手術、疾病和心理健康問題
- 對系統進行全面徹底的審查（包括患者的主訴，如適用）
- 產前保健和分娩資訊（僅限 18 歲及以下人群的基線資訊）；如果會員同時擁有初級保健醫生 (PCP) 和婦產科醫生 (OB/GYN)，則他們必須協調，以確保建立一個集中的醫療記錄，用於提供產前保健和所有其他服務。
應根據年齡層的預防保健指南，定期重複進行病史和身體檢查。
在病歷中，類似的報告（例如，病程記錄、實驗室報告）應按時間順序或倒序歸檔，以便於檢索信息，並由醫生簽名以表明已閱讀。每份歸檔的病程記錄都應字跡清晰（手寫或印刷均可），由作者簽名並註明日期，且至少包含以下內容：
- 該成員陳述的訪問原因
- 問題的持續時間
- 身體檢查結果
- 如有，請提供實驗室檢查和X光檢查結果。
- 對成員病情進行診斷或評估
- 如有，處方中規定的治療或預防服務
- 處方中規定的劑量、療程和副作用訊息，並顯著註明藥物過敏和不良反應（在體檢時、開處方時或每年更新，以先到者為準）。
- 後續計劃（包括自我照顧培訓）或無需後續跟進
因申請檢查或諮詢而產生的報告必須立即歸檔到醫療記錄中，每份文件頁上都應註明會員姓名、會員 ID 號和出生日期。
醫生收到檢測結果後，應在合理的時間內將檢測結果報告給患者，並審查和存檔一份進度記錄，其中應註明何時通知患者、由誰通知以及治療計劃的下一步措施。
提供者簽名證明
會員醫療記錄中的每一項服務日期都必須附有清晰可辨的醫護人員簽名和資格證明。適當的資格證明包括醫學博士（MD）、骨科醫學博士（DO）和哲學博士（PhD）。一般來說，為了確保您的醫療記錄符合規範，您必須對每項服務記錄進行認證。可接受的醫護人員認證方式包括手寫簽名和電子簽名。簽名章不被接受。
電子簽名必須設定密碼保護，且僅供相關醫生或醫療服務提供者使用。此外，電子簽名還需由負責的醫療服務提供者進行認證，例如但不限於「經批准」、「由…簽署」或「由…電子簽名」。
合同義務
以下文字概述了執業人員參與協議（執業人員與醫療機構之間的法律協議）的部分內容。 1199SEIU 福利基金和執業醫師）與醫療記錄有關：
醫療記錄的維護
執業人員應妥善保存會員的醫療記錄及相關的財務和行政記錄，確保其準確、完整、及時更新、條理清晰，並符合聯邦和州法律、認證要求以及良好的行業慣例，以便有效開展患者護理、質量審查和計劃管理。執業人員應至少依照相關法律、要求和慣例規定的最短期限保存此類記錄。
查閱醫療記錄
在事先收到書面通知後，執業醫師應在正常營業時間內，免費向福利基金提供所有會員的醫療資訊以及財務和行政數據，供其查閱和影印。福利基金向執業醫師保證，會員已同意向福利基金提供其醫療和行政記錄，執業醫師也同意，福利基金在查閱、審查或複印此類記錄之前，無需獲得會員的額外授權。