承保和非承保服務摘要
會員可以獲得一系列明確的醫療保健服務，這些服務被視為“承保服務”，由 1199SEIU 福利基金。承保服務是指福利基金管理的計畫說明書（SPD）中列明的醫療必需服務。各福利基金的計畫管理人全權決定某項服務是否屬於承保服務，且服務提供者不得對此提出異議。部分服務可能需要事先獲得批准。
涵蓋服務
完整的承保服務清單可在以下位置找到： 成員的SPD.
一般來說，綜合初級保健；專科護理；門診實驗室和放射科檢查；急診護理；住院治療；以及門診手術都包含在醫療保險範圍內。 1199SEIU 福利基金。保障範圍可能因會員所屬的福利基金而異，您可以在會員的健康福利卡上找到相關資訊。如果您對保障範圍有任何疑問，可以透過以下方式進行核實： 導航網 或撥打 (888) 819-1199，即可使用我們每週 7 天、每天 24 小時服務的自動互動語音應答 (IVR) 系統。
醫療服務共同支付
即使某項服務在健保範圍內，也可能需要支付部分自付費用。這些自付費用金額將顯示在會員的醫療保險卡上。
預防性服務（例如年度體檢和兒童健康檢查）無需自付費用。您可以在以下網址找到完整的預防性服務清單： www.Healthcare.gov.
如果您不確定哪個福利基金涵蓋您的 1199SEIU 患者可以查看他們的健康福利卡正面，登入查看。 導航網 或撥打福利基金的自動資格 IVR 系統電話 (888) 819-1199。
牙科服務
福利基金成員可享有由福利基金的牙科保險合作夥伴提供的全面牙科保險。成員的牙科保險範圍因福利基金而異； 詳情請見我們的網站。.
處方藥服務
會員可享有依規定開立的處方藥報銷。 1199SEIU 福利基金優選藥品清單再次提醒，根據紐約州法律，所有處方必須以電子方式提交。福利基金擁有… 客製化參與藥房網絡請將會員轉介至任何參與活動的藥房，以便進行急性治療和首次配取維持用藥。
維持用藥： 對於維持性藥物，福利基金使用 90天處方解決方案會員必須透過福利基金的藥房福利管理機構 (PBM) 以郵寄或在參與活動的藥房訂購三個月用量的維持性藥物。了解更多.)
特殊藥物： 如果會員需要特殊藥物——通常需要注射或特殊給藥方式的藥物——他們將：
- 透過專科藥局郵購服務訂購 30 天的用量。
- 透過可靠的快遞服務（例如 UPS）免費接收他們的藥品。
欲了解更多信息，請訪問： 我們的處方計劃頁面.
處方需事先獲得授權： 申請處方藥事先授權的程序各不相同。請查閱相關規定。 我們的處方計劃頁面 有關當前項目和事先授權的詳細資訊。
未經承保的服務
會員服務計劃說明書 (SPD) 中未包含的服務和費用均視為“不予承保”，無需支付。 1199SEIU 福利基金。在提供這些服務之前，服務提供者需要… 必須以書面通知會員，該服務不在保險範圍內。 此類通知必須明確指出哪些服務不在承保範圍內；列出這些服務的費用（會員將個人承擔這些服務的費用）；並以書面形式記錄會員同意接受這些服務。
以下列舉了一些常見的被拒絕支付的非醫療服務項目。 這並不是一份詳盡的清單。 如需查看不予承保服務的完整列表， 請參閱相應的SPD（產品說明書）。.
福利基金不包括：
- 計劃管理人判斷為非醫療必需的服務
- 未依照服務計畫說明書 (SPD) 預先核准的服務
- 實驗性或未經證實的服務、療法、用品、設備、檢測或藥物
- 與疾病或傷害相關的服務，而該等服務的支付責任應由他人、公司、企業、保險公司、付款方、無保險駕駛人基金、無過失保險公司、工傷賠償保險公司或其他實體承擔。
- 未登記或不符合登記資格的新生兒住院治療
- 根據紐約州公共衛生法第230-d條的規定，辦公室手術室需收取手術室費用或設施費。
- 醫院的住院亞急性護理
- 在醫院、專業護理機構、療養院、居住治療機構或其他任何機構提供監護照護服務
- 靜脈穿刺
- 由醫學博士或眼科醫生提供的屈光檢查服務
- 在會員不符合資格期間向其提供的服務