導航網

若要提交電子理賠申請，請使用付款方 ID #13162。若要註冊電子理賠提交服務，請致電 Inovalon (800) 548-2890，或填寫並提交一份表格。攝入形式 Inovalon 的醫療服務代表將與您聯繫。如需重新審核醫療索賠，請下載[此處應填寫表格名稱]。醫療索賠複議申請表請使用下列方式之一提交填妥的表格：

傳真至（646）473-7088；
發郵件給 MedicalRecon@1199Funds.org; 或
郵寄到 1199SEIU 福利基金，醫療索賠複議，郵政信箱 717，紐約州紐約市 10108-0717。

醫院索賠複議申請必須郵寄至紐約州紐約市郵政信箱 345 號，郵編 10108-0345。

對被拒賠的索賠申請，必須在拒賠之日起 180 天內提出複議請求。

福利金復議申請： 門診服務/手術、耐用醫療設備、家庭護理服務和強化門診計劃/部分住院計劃的申訴必須向福利基金提出。

供應商重新考慮要求： 針對專科藥物（臨床和理賠審查）、放射學、放射治療、實驗室和分子病理學以及腫瘤內科（臨床和理賠審查）的複議申請必須透過電子郵件提交給 EviCore。 Appealsfaxmb@evicore.com或致電 (800) 792-8744 分機 49100，或 (800) 918-8924 分機 49100。

處方、實驗室服務及其他 1199SEIU 醫療審查計劃

處方

向福利基金提交急性期和維持期藥物的處方。 90天處方解決方案 如需特殊藥品，請致電 CVS Caremark (833) 250-3273 聯絡 CVS Caremark。

回顧一下 1199SEIU 首選藥物清單您可以在線搜尋版本或列印友好版本，或致電 CVS Caremark (833) 250-3273。

如有任何疑問，請致電 CVS 藥局服務台 (800) 364-6331。

門診提供的特殊藥物，如果透過醫療保險報銷，則需要事先授權。

無論是腫瘤藥物還是非腫瘤藥物，請透過電子方式提交申請。 www.EviCore.com請致電 EviCore (888) 910-1199；或傳真至 (800) 540-2406。

實驗室服務

1199SEIU 參與實驗室的福利基金：

任務診斷
(866) 697-8378

實驗室
(800) 788-9091

如需查看可在醫療機構進行的實驗室服務列表，請造訪福利基金網站。實驗室檢測網頁.

1199SEIU 醫療審查計劃

高科技放射學和核心臟病學掃描、放射治療、腫瘤內科治療、醫療專科藥物以及某些門診分子和基因組實驗室服務均需事先獲得授權。

如需申請事先授權，請致電 1199SEIU 醫療審查項目由 EviCore 管理，聯絡電話為 (888) 910-1199。如需參與的放射科機構名錄，請致電 One Call Care Management (800) 398-8999，或造訪我們的網站。放射科服務網頁.

其他門診服務

如需事先獲得以下門診服務的授權，請致電 (646) 473-7446：

家庭保健
非緊急救護車服務
雙水平氣道正壓通氣/呼吸機
氧氣服務
假肢
高壓氧療法和負壓傷口治療
某些門診檢查和治療，包括睡眠研究、肺部復健和心臟復健。
某些耐用醫療設備

醫院護理服務

電話： 1199SEIU 如需事先獲得以下項目的授權，請致電 CareReview (800) 227-9360：

某些門診手術/日間手術
超過12次的脊椎按摩服務
所有評估均考慮潛在移植的可能性。
住院護理：請在入院前或緊急入院後兩天內致電。
長期急性照護機構：福利有限
行為健康：心理健康與酒精/藥物濫用障礙治療

住院治療：請致電 1199SEIU CareReview 電話：(800) 227-9360
門診治療（包括部分住院治療和強化門診治療）：請致電健康會員援助計劃，電話號碼為 (646) 473-6900

如需查看需要事先授權的服務的完整列表，請造訪我們的網站。事先授權網頁.

應用行為分析

致電健康會員援助計劃 (646) 473-6900。

應用行為分析預先授權表

福利基金會員計劃

健康會員援助計劃：（646）473-6900

產前計畫：（646）473-8962

請記住：使用網路內的實驗室、醫療機構和設施將有助於確保您的醫療服務安全有效。 1199SEIU 患者不會產生任何費用。

導航網

查找供應商

檢查你的 索賠

電子產品 付款

聯絡我們

提供者快速參考指南

所有供應商諮詢 （包括供應商參與狀態）

申請加入 1199SEIU 福利基金網絡

電子資金轉帳（EFT）註冊

提供者執業變更申請

索賠提交