專科藥品清單

EviCore 特殊項目藥品清單

供應商必須使用基於網路的系統。 EviCore的 用於取得藥物治療預先授權的平台。

如有任何疑問，請致電 (888) 910-1199。

對於需要事先授權的索賠，將根據事先授權的數量和批准情況對索賠進行核查。

自 2018 年 1 月 1 日起，使用 340B 藥品定價計畫折扣購買的任何藥品或生物製品的計費都需要使用 JG 或 TB 修飾符。

本藥品清單可能在季度更新之間隨時變更。