Formularios para miembros

General

1199SEIU Lista de medicamentos preferidos
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Cambio de dirección - Miembros activos
Cambio de Dirección - Jubilados
Declaración Jurada de Padres y Guardianes

Atención médica y otros beneficios

Fondo Nacional de Beneficios

Informe de Compensación por Enfermedad Accidental o Ocupacional
Formulario de participación en el plan Aetna Medicare Advantage
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Formulario de autorización de representación de apelación del fondo de beneficios
Formulario de exclusión del programa de atención coordinada
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura del cónyuge
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura de adultos jóvenes
Formulario de reclamación por discapacidad
Formulario general de información médica complementaria (SMI) por discapacidad
Formulario de Inscripción (Beneficios y Pensión)
Formulario de cambio de inscripción
Formulario de inscripción dental de GHI (NBF Rochester solamente)
Terapia de oxígeno en casa
Formulario de prescripción de pedido por correo
Formulario de inscripción de elección de miembro
Prueba médica de cambio en la condición en apoyo de la solicitud de reapertura del reclamo
Formulario de reclamo médico de reembolso para miembros
Aviso y evidencia de reclamación para beneficios por discapacidad
Formulario de Permiso Familiar Pagado
Formulario de reembolso de prescripción (principal, COB, extranjero)
Solicitud de autorización de prescripción
Formulario de reclutamiento del proveedor
Formulario de solicitud de extensión de beneficios PT / OT / ST
Solicitud de Autorización de Servicio / Equipo
Compensación a los trabajadores del estado de Nueva York - Solicitud de acción adicional de la demandante
Compensación a los Trabajadores del Estado de Nueva York - Reclamación de los Empleados por Compensación
Compensación para trabajadores del estado de Nueva York - Prueba médica de cambio en la condición
Compensación para trabajadores del estado de Nueva York - Informe del médico tratante
Declaración de reclamación por beneficios de indemnización hospitalaria
Declaración de reclamación para los miembros activos de ESRD Medicare Parte B
Declaración de reclamación del formulario de reembolso de la Parte B de Medicare
Declaración de reclamación para el formulario de reembolso de la Parte D de Medicare
Información médica suplementaria-OBGYN
Información médica suplementaria-medicina física y rehabilitación

Gran Nueva York

Formulario de participación en el plan Aetna Medicare Advantage
Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Formulario de autorización de representación de apelación del fondo de beneficios
Formulario de exclusión del programa de atención coordinada
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura del cónyuge
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura de adultos jóvenes
Formulario de Inscripción (Beneficios y Pensión)
Formulario de cambio de inscripción
Formulario de inscripción dental de GHI
Formulario de reclutamiento del proveedor
Cobertura de cónyuge y formulario de autorización de deducción de nómina
Declaración de reclamación para los miembros activos de ESRD Medicare Parte B
Declaración de reclamación por beneficios de indemnización hospitalaria
Declaración de reclamación para el formulario de reembolso de la Parte D de Medicare

Fondo de Beneficios de Greater New York para Miembros del Área de New Jersey

Formulario de autorización de representación de apelación del fondo de beneficios
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura del cónyuge
Formulario de Inscripción (Beneficios y Pensión)
Formulario de cambio de inscripción

Fondo de Beneficios de Cuidados en el Hogar

Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Formularios de inscripción de beneficios
Formulario de autorización de representación de apelación del fondo de beneficios
Formulario de exclusión del programa de atención coordinada
Formulario de inscripción de niños dependientes
Formulario de autorización para la elección del plan y la deducción de la nómina

Fondo de Bienestar para Auxiliares de Enfermería Diplomados

Autorización para la divulgación de información de salud protegida
Formulario de autorización de representación de apelación del fondo de beneficios
Formulario de coordinación de beneficios para la cobertura del cónyuge
Formulario de inscripción

Pensión y jubilación

Fondo de Pensiones para Trabajadores de la Salud

Formulario de participación en el plan Aetna Medicare Advantage
Declaración Jurada para Cónyuge Unlocatable
Solicitud de pensión normal o anticipada
Solicitud de pensión por invalidez
Formulario de Depósito Directo
Formulario de inscripción - Sólo fondo de pensiones
Solicitud de presupuesto de pensión
Declaración de reclamación del formulario de reembolso de la Parte B de Medicare

Antigua división del hospital 144

Solicitud de pensión normal, anticipada o por discapacidad

Gran Nueva York

Formulario de participación en el plan Aetna Medicare Advantage
Declaración Jurada para Cónyuge Unlocatable
Solicitud de pensión normal, anticipada o por discapacidad
Formulario de Depósito Directo
Solicitud de presupuesto de pensión

Cuidados en el hogar

Declaración Jurada para Cónyuge Unlocatable
Solicitud de pensión normal, anticipada o por discapacidad
Formulario de Beneficiario para Miembros Trabajadores Solteros
Formulario de Depósito Directo
Solicitud de presupuesto de pensión

Formación y empleo

Formulario de inscripción - Fondos de capacitación y empleo solamente

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